Приложение N 1. Согласование проведения земляных работ

Приложение N 1

                             Согласование

                       проведения земляных работ

                     от _______________ 20___ года

Исполнитель: ____________________________________________________________

  (наименование организации/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя/Ф.И.О.

физического лица)

Представитель: __________________________________________________________

  (наименование организации/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя/Ф.И.О.

физического лица)

Ответственный за производство земляных работ:

_________________________________________________________________________

          (Ф.И.О., телефон, должность (если должностное лицо))

Вид работ________________________________________________________________

по адресу/адресному ориентиру:

_________________________________________________________________________

Заинтересованные организации:

1.  ЛТЦ  г. Александровск-Сахалинский  ПАО  Ростелеком  (Красноармейская,

д. 36а)

_________________________________________________________________________

(должность,   Ф.И.О.,  подпись,  печать  лица  ответственного  за  выдачу

согласования)

2. Район электрических сетей

_________________________________________________________________________

(должность,   Ф.И.О.,  подпись,  печать  лица  ответственного  за  выдачу

согласования)

3. ООО "Теплосеть" (ул. Комсомольская д. 20)

_________________________________________________________________________

(должность,   Ф.И.О.,  подпись,  печать  лица  ответственного  за  выдачу

согласования)

4. ООО "Водоканалремстрой" (ул. Кондрашкина д. 13)

_________________________________________________________________________

(должность,   Ф.И.О.,  подпись,  печать  лица  ответственного  за  выдачу

согласования)

5. ГИБДД ОМВД (ул. Рабочая д. 8)

_________________________________________________________________________

(должность,   Ф.И.О.,  подпись,  печать  лица  ответственного  за  выдачу

согласования)

6. ЛТЦ  г. Александровск-Сахалинский  ПАО  Ростелеком  (подземный  кабель

связи Александровск - Тымовское)

_________________________________________________________________________

(должность,   Ф.И.О.,  подпись,  печать  лица  ответственного  за  выдачу

согласования)

7. КУМС ГО "Александровск-Сахалинский район" (муниципальные электрические

сети)

_________________________________________________________________________

(должность,   Ф.И.О.,  подпись,  печать  лица  ответственного  за  выдачу

согласования)

8. (ЕДДС)   Единая   дежурно-диспетчерская  служба  администрации  -  при

повреждении дороги и ограничения движения (тел. 4-44-02)

_________________________________________________________________________

(должность,   Ф.И.О.,  подпись,  печать  лица  ответственного  за  выдачу

согласования)

9. АО "Газпром газораспределение Дальний Восток"

_________________________________________________________________________

(должность,   Ф.И.О.,  подпись,  печать  лица  ответственного  за  выдачу

согласования)