Приложение

УТВЕРЖДЕНА
постановлением
администрации городского
округа город Воронеж
от 13.07.2023 N 875

                                                            Типовая форма

                                Согласие

                      субъекта персональных данных

                    на обработку персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

                     (фамилия, имя, отчество (при наличии))

паспорт     (основой        документ,       удостоверяющий      личность)

________________________________________________________________________,

                             (серия, номер)

выдан "___" __________ _____, __________________________________________,

           (дата выдачи)                     (выдавший орган)

зарегистрированный(ая) по адресу: _______________________________________

________________________________________________________________________,

                           (адрес регистрации)

даю конкретное, предметное, информированное, сознательное  и  однозначное

согласие на обработку в администрации городского округа город Воронеж (г.

Воронеж, ул. Плехановская, д. 10) моих персональных данных, относящихся к

перечисленным ниже категориям персональных данных:

     фамилия, имя, отчество (в том  числе  предыдущие  фамилии,   имена и

(или) отчества в случае их изменения);

     число, месяц, год рождения;

     место рождения;

     информация о гражданстве (в том числе предыдущие  гражданства,  иные

гражданства, гражданство другого государства), дата и  причина  изменения

(в случае изменения);

     адрес места жительства (адрес регистрации, фактического проживания);

     паспортные данные (серия, номер, кем и когда выдан);

     номер контактного телефона или сведения о других способах связи;

     фотография;

     семейное положение, состав семьи;

     степень родства, фамилии,  имена,  отчества,  даты  рождения,  места

рождения, места работы, домашние адреса и сведения о наличии (отсутствии)

судимости близких родственников (отца, матери, братьев, сестер и  детей),

а также мужа (жены), в том числе бывших;

     реквизиты страхового медицинского полиса обязательного  медицинского

страхования;

     реквизиты свидетельства регистрации актов гражданского состояния;

     реквизиты страхового свидетельства пенсионного страхования;

     информация о владении иностранными языками, степень владения;

     сведения   об   образовании,   в   том   числе   о    послевузовском

профессиональном    образовании    (наименование    и       год окончания

образовательного  учреждения,  наименование  и  реквизиты    документа об

образовании, квалификация, специальность по документу об образовании);

     сведения об ученой степени, ученом звании;

     сведения  о  профессиональной  переподготовке  и   (или)   повышении

квалификации;

     сведения о месте работы и должности с начала  трудовой  деятельности

(включая военную службу, работу по совместительству,  предпринимательскую

деятельность);

     сведения о воинском учете и реквизиты документов воинского учета;

     информация  о  классном  чине  муниципальной  службы  (в   том числе

дипломатическом ранге, воинском или  специальном  звании,  классном  чине

правоохранительной службы,  классном  чине  гражданской  службы  субъекта

Российской Федерации), кем и когда присвоен;

     сведения о прохождении муниципальной  службы,  в  том  числе:  дата,

основания поступления на муниципальную службу и назначения  на  должность

муниципальной службы, дата, основания назначения,  перевода,  перемещения

на  иную  должность   муниципальной   службы,   наименования   замещаемых

должностей муниципальной службы с  указанием  структурных  подразделений,

размеров денежного содержания,  результатов  аттестации  на  соответствие

замещаемой должности муниципальной гражданской службы, а также сведения о

прежнем месте работы;

     информация,   содержащаяся   в   трудовом   договоре    (контракте),

дополнительных соглашениях к трудовому договору (контракту);

     сведения о государственных наградах,  иных  наградах,   поощрениях и

знаках отличия;

     информация о ежегодных оплачиваемых  отпусках,  учебных   отпусках и

отпусках без сохранения денежного содержания;

     данные документа,  удостоверяющего  личность  гражданина  Российской

Федерации за пределами Российской Федерации (серия, номер,  кем  и  когда

выдан);

     сведения о пребывании за границей (когда, где и с какой целью);

     адрес электронной почты;

     идентификационный номер налогоплательщика;

     данные   документа,   подтверждающего    регистрацию    в    системе

индивидуального (персонифицированного) учета;

     сведения о наличии (отсутствии) судимости;

     сведения о допуске к государственной тайне,  оформленном  за  период

работы, службы, учебы;

     сведения  о  доходах,  расходах,  об  имуществе   и   обязательствах

имущественного характера;

     номер расчетного счета;

     номер банковской карты;

     медицинское  заключение  по  установленной  форме  об   отсутствии у

гражданина заболевания, препятствующего  поступлению  на  государственную

гражданскую службу или ее прохождению;

     сведения   об   адресах   сайтов   и   (или)        страниц сайтов в

информационно-телекоммуникационной   сети    "Интернет",       на которых

муниципальным служащим или гражданином Российской Федерации, претендующим

на замещение должности муниципальной  службы,  размещалась  общедоступная

информация, а также данные, позволяющие его идентифицировать;

     иные  персональные  данные,  необходимые   для     достижения целей,

предусмотренных пунктом 2.1 Положения об обработке и защите  персональных

данных в администрации городского округа город Воронеж.

     Я  даю  согласие  на   обработку   персональных       данных с целью

________________________________________________________________________.

                  (цель обработки персональных данных)

     Настоящее согласие предоставляется мной на осуществление действий  в

отношении моих персональных данных,  которые  необходимы  для  достижения

указанной выше цели, включая: сбор, запись,  систематизацию,  накопление,

хранение, уточнение (обновление, изменение),  извлечение,  использование,

передачу   (распространение,   предоставление,   доступ),   блокирование,

удаление, уничтожение персональных данных, а  также  осуществление  любых

иных действий, предусмотренных действующим  законодательством  Российской

Федерации.

     Разрешаю администрации городского округа  город  Воронеж  передавать

персональные данные, приведенные в настоящем согласии, третьим лицам  для

осуществления   действий   по   обмену   информацией   в    установленных

законодательством   Российской   Федерации    случаях,    а    также    в

________________________________________________________________________.

                   (наименование и адрес организации,

          в которую разрешается передавать персональные данные)

     Я проинформирован(а),  что  администрация  городского  округа  город

Воронеж осуществляет обработку моих персональных данных в соответствии  с

действующим     законодательством      Российской      Федерации      как

неавтоматизированным, так и автоматизированным способами.

     Настоящее  согласие   действует   до   достижения   цели   обработки

персональных данных или в течение срока хранения  персональных   данных в

соответствии  с  законодательством  Российской  Федерации.    Согласие на

обработку персональных данных может быть отозвано в любой момент по моему

письменному заявлению. В случае отзыва согласия на обработку персональных

данных администрация вправе продолжить обработку персональных данных  без

согласия при наличии оснований, указанных в п. 2 - 9.1,  11  ч. 1  ст. 6,

ч. 2 ст. 10 и ч. 2 ст. 11 Федерального закона от 27.07.2006  N 152-ФЗ  "О

персональных данных".

     Я подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую по  собственной

воле и в своих интересах.

"___" ____________ 20__ г.    ________________ __________________________

        (дата)                    (подпись)       (расшифровка подписи)

Руководитель управления делами, учета и отчетности

Ю.Ю. Кирнос