Приложение N 2. Заявление на обучение по образовательным программам среднего профессионального образования в государственные образовательные организации Тамбовской области, реализующие программы среднего профессионального образования

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Прием заявлений на обучение по
образовательным программам среднего
профессионального образования в
государственные образовательные
организации Тамбовской области,
реализующие программы среднего
профессионального образования"

                                                                  ОБРАЗЕЦ

                                 Регистрационный номер __________________

Руководителю

(директору) _____________________________________________________________

                         наименование Организации

_________________________________________________________________________

       Ф.И.О. (при наличии) руководителя (директора) Организации

От

Фамилия ___________________________ Гражданство _________________________

Имя _______________________________

Отчество __________________________ Документ, удостоверяющий личность

               при наличии          _____________________________________

                                           наименование документа

Дата                                серия ______________, N ____________,

рождения ______________             когда выдан _________________________

                                    кем выдан ___________________________

                                    _____________________________________

                                   Страховой номер индивидуального

                                   лицевого счета в системе

                                   индивидуального (персонифицированного)

                                   учета (номер страхового свидетельства

                                   обязательного пенсионного страхования)

                                   (при наличии)

                                   ______________________________________

Проживающего (ей) по адресу

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Телефон ________________________

E-mail _________________________

Уровень образования

+---+

|   | Основное общее образование

+---+

|   | Среднее общее образование

+---+

|   | Среднее профессиональное образование по программе

|   | подготовки квалифицированных рабочих, служащих

+---+

|   | Среднее профессиональное образование по программе

|   | подготовки специалистов среднего звена

+---+

|   | Высшее образование (бакалавриат)

+---+

|   | Высшее образование (магистратура)

+---+

|   | Высшее образование (специалитет)

+---+

|   | Высшее образование (подготовка кадров высшей квалификации)

+---+

Сведения  о  документе  об образовании и (или) документе об образовании и

о квалификации

             +--+         +--+

    Аттестат |  |/ Диплом |  | Серия _____________ N ____________________

             +--+         +--+

_________________________________________________________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу   рассмотреть   вопрос   о   зачислении   меня   на   обучение   по

профессии/специальности

_________________________________________________________________________

              Указать наименование профессии/специальности

+---+                                        +---+

|   |  место в рамках контрольных цифр       |   | очная форма обучения

+---+  приема                                +---+

       бюджетная основа)

+---+                                        +---+

|   | место по договору об оказании          |   | очно-заочная форма

+---+ платных образовательных услуг          +---+ обучения

      (с оплатой стоимости обучения)

                                             +---+

                                             |   | заочная форма обучения

                                             +---+

                +--+                           +--+

     Общежитие  |  | НУЖДАЮСЬ                  |  | НЕ НУЖДАЮСЬ

                +--+                           +--+

Необходимо    создать    специальные                 +--+      +--+

условия при проведении вступительных                 |  | ДА   |  | НЕТ

испытаний    в    связи    с    моей                 +--+      +--+

инвалидностью    или   ограниченными

возможностями здоровья

     Прошу   учесть   в   порядке,  установленном  в  Правилах  приема  в

Организацию:

результаты освоения образовательной программы _______________________________общего указать основного или среднего образования по следующим общеобразовательным предметам:	предмет	оценка

договор о целевом обучении   Реквизиты договора:

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

индивидуальные достижения:

наличие статуса победителя или призера в олимпиадах и иных интеллектуальных и (или) творческих конкурсах, мероприятиях, направленных на развитие интеллектуальных и творческих способностей, способностей к занятиям физической культурой и спортом, интереса к научной (научно-исследовательской), инженерно-технической, изобретательской, творческой, физкультурно-спортивной деятельности, а также на пропаганду научных знаний, творческих и спортивных достижений
наличие у поступающего статуса победителя или призера чемпионата по профессиональному мастерству среди инвалидов и лиц с ограниченными возможностями здоровья "Абилимпикс"
наличие у поступающего статуса победителя или призера чемпионата профессионального мастерства, проводимого автономной некоммерческой организацией "Агентство развития профессиональных сообществ и рабочих кадров "Молодые профессионалы (Ворлдскиллс Россия)", или международной организацией "Ворлдскиллс Интернешнл WorldSkills International", или международной организацией "Ворлдскиллс Европа (WorldSkills Europe)"
наличие у поступающего статуса чемпиона или призера Олимпийских игр, Паралимпийских игр и Сурдлимпийских игр, чемпиона мира, чемпиона Европы, лица, занявшего первое место на первенстве мира, первенстве Европы по видам спорта, включенным в программы Олимпийских игр, Паралимпийских игр и Сурдлимпийских игр

На    обработку   в   порядке,   _______________/________________________

установленном      Федеральным     Подпись         Ф.И.О. (при наличии)

законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ     Поступающего

"О    персональных    данных",

своих   персональных   данных,

полученных в связи с приемом в

образовательную   организацию,

согласен (на)/не согласен (на)

______________________________

     нужное подчеркнуть

С    уставом   образовательной   _______________/ _______________________

организации,                 с     Подпись          Ф.И.О. (при наличии)

образовательными   программами     Поступающего

и     другими     документами,

регламентирующими  организацию

и                осуществление

образовательной  деятельности,

права       и      обязанности

обучающихся, ознакомлен (на)

С  лицензией  на осуществление   _______________/ _______________________

образовательной деятельности и     Подпись          Ф.И.О. (при наличии)

приложениями       к       ней     Поступающего

ознакомлен (на)

Со       свидетельством      о   _______________/ _______________________

государственной   аккредитации     Подпись          Ф.И.О. (при наличии)

образовательной   деятельности     Поступающего

по  образовательным программам

и    приложениями    к    нему

ознакомлен (на)

С   отсутствием  свидетельства   _______________/ _______________________

о государственной аккредитации      Подпись         Ф.И.О. (при наличии)

образовательной   деятельности      Поступающего

по  образовательным программам

и    приложениями    к    нему

ознакомлен (на)

Подтверждаю   факт   получения   _______________/ _______________________

среднего     профессионального      Подпись         Ф.И.О. (при наличии)

                                    Поступающего

ДОКУМЕНТЫ ПРИНЯЛ

_____________________                             _______________________

подпись ответственного лица приемной комиссии       Ф.И.О. (при наличии)

"___" _______________ 20__ г.

        дата подачи заявления