Приложение 1. Заявление на предоставление компенсации платы, взимаемой с родителей (законных представителей) за присмотр и уход за детьми, посещающими образовательные организации на территории Республики Коми и расписка-уведомление о принятии документов

Приложение 1
к Порядку обращения родителей (законных
представителей) за получением компенсации
платы за присмотр и уход за детьми,
посещающими образовательные организации
на территории Княжпогостского района,
реализующие образовательную программу
дошкольного образования, порядок ее выплаты
и порядок определения состава семьи,
среднедушевого дохода семьи для
предоставления компенсации

(форма)

______________________________________

(наименование уполномоченного органа)

Данные родителя (законного представителя)
Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения
Документ, удостоверяющий личность родителя (законного представителя)
Вид
Серия			Номер
Выдан						Дата выдачи
Адрес регистрации родителя (законного представителя)
Индекс			Регион
Район			Населенный пункт
Улица
Дом			Корпус		Квартира
Адрес места жительства родителя (законного представителя)
Индекс			Регион
Район			Населенный пункт
Улица
Дом			Корпус		Квартира
Контактные данные		Домашний телефон:
		Сотовый телефон:
		E-mail:

ЗАЯВЛЕНИЕ

На основании постановления Правительства Республики Коми от 14 февраля 2007 г. N 20 "О компенсации родителям (законным представителям) платы за присмотр и уход за детьми, посещающими образовательные организации на территории Республики Коми, реализующие образовательную программу дошкольного образования" прошу предоставить компенсацию платы, взимаемой с родителей (законных представителей) за присмотр и уход за детьми, посещающими образовательные организации на территории Республики Коми, реализующие образовательную программу дошкольного образования (далее - компенсация), на

_____________________________________________________________________

____________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка, дата рождения)

посещающего_________________________________________________________________.

(наименование образовательной организации)

Я предупрежден(а), что компенсация, предоставленная неправомерно вследствие представления мною документов с заведомо неверными сведениями, сокрытия данных, влияющих на ее предоставление или на исчисление размера, взыскивается в установленном законодательством порядке.

Я согласен(на) на проведение проверки представленных мною сведений.

Я обязуюсь извещать образовательную организацию, МФЦ или Управление образования о наступлении обстоятельств, влекущих прекращение предоставления компенсации и (или) изменение размера компенсации в течение 10 рабочих дней со дня наступления соответствующих обстоятельств.

Сообщаю, что моя семья признана в установленном порядке малоимущей в соответствии с Законом Республики Коми "Об оказании государственной социальной помощи в Республике Коми" **.

С целью определения состава и среднедушевого дохода семьи для предоставления компенсации сообщаю сведения о составе моей семьи*:

N п/п	Ф.И.О. члена семьи	Степень родства	Социальный статус, вид дохода (при наличии)
1
2
3
4
5
6
7

К заявлению прилагаю следующие документы:

1	Согласие на обработку персональных данных, оформленное в соответствии с требованиями Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" на ___ л. в 1 экз.
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Дата		подпись/расшифровка

* - не заполняется в случае, если семья признана в установленном порядке малоимущей в соответствии с Законом Республики Коми "Об оказании государственной социальной помощи в Республике Коми";

** - указывается в случае, если семья признана в установленном порядке малоимущей в соответствии с Законом Республики Коми "Об оказании государственной социальной помощи в Республике Коми".

РАСПИСКА - УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление и документы гр. ________________________________________________

на предоставление компенсации платы, взимаемой с родителей (законных представителей) за присмотр и уход за детьми, посещающими образовательные организации на территории Республики Коми, реализующие образовательную программу дошкольного образования принял:

_____________________________________________________________________________

(наименование должности специалиста)

_____________________________________________________________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

Перечень представленных документов:

N п/п	Наименование документа	Количество листов	Оригинал/копия

Регистрационный N	Дата приема документа	Подпись (фамилия, инициалы)	Контактный номер телефона