Приложение N 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги "Выплата компенсации части родительской платы за присмотр и уход за детьми в государственных и муниципальных образовательных организациях, находящихся на территории городского округа Красноуфимск

Приложение N 1
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Выплата компенсации части родительской платы
за присмотр и уход за детьми в муниципальных
образовательных организациях, находящихся на
территории городского округа Красноуфимск"

                                           Начальнику МО Управление

                                           образованием городского округа

                                           Красноуфимск

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

               о предоставлении муниципальной услуги

            "Выплата компенсации части родительской платы

            за присмотр и уход за детьми в государственных

             и муниципальных образовательных организациях,

        находящихся на территории городского округа Красноуфимск

     Прошу  назначить  компенсацию  части  платы,  взимаемой  с родителей

(законных  представителей)  за  присмотр  и уход за ребенком, осваивающим

образовательную    программу    дошкольного  образования  в  организации,

осуществляющей образовательную деятельность:

_________________________________________________________________________

            (наименование образовательной организации)

Сведения о родителе (законном представителе) ребенка, обратившемся в уполномоченный орган за предоставлением государственной (муниципальной) услуги (далее - заявитель):
Фамилия, имя, отчество (при наличии):		________________________________________
Дата рождения:		________________________________________
		(день, месяц, год)
Пол:		________________________________________
		(мужской, женский)
Страховой номер индивидуального лицевого счета:		________________________________________
Гражданство:		________________________________________
Данные документа, удостоверяющего личность:
Наименование документа, серия, номер:		________________________________________
Дата выдачи:		________________________________________
Кем выдан, код подразделения:		________________________________________
Номер телефона (при наличии):		________________________________________
Адрес электронной почты (при наличии):		________________________________________
Адрес фактического проживания:		________________________________________
Статус заявителя:		________________________________________
		(родитель (усыновитель), опекун)
Сведения о ребенке, осваивающем образовательную программу дошкольного образования в организации, осуществляющей образовательную деятельность:
Фамилия, имя, отчество (при наличии):		________________________________________
Дата рождения:		________________________________________
		(день, месяц, год)
Пол:		________________________________________
		(мужской, женский)
Страховой номер индивидуального лицевого счета:		________________________________________
Гражданство:		________________________________________
Данные документа, удостоверяющего личность ребенка:
Реквизиты записи акта о рождении или свидетельства о рождении:		________________________________________
Сведения о других детях в семье для определения размера компенсации в соответствии с частью 5 статьи 65 Федерального закона "Об образовании в Российской Федерации":
__________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии); дата рождения; пол; страховой номер индивидуального __________________________________________________________________________ лицевого счета; гражданство; данные документа, удостоверяющего личность)
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Сведения об обучении других детей в семье в возрасте от 18 лет по очной форме обучения (в случае если такие дети имеются в семье): _____________________________________________________________________ (наименование образовательной организации)
_____________________________________________________________________ (реквизиты справки с места учебы совершеннолетних детей, подтверждающей обучение по очной форме в образовательной организации любого типа независимо от ее организационно-правовой формы (за исключением образовательной организации дополнительного образования) (указывается при отсутствии у такой образовательной организации технической возможности предоставления указанных сведений в рамках межведомственного информационного взаимодействия)
Реквизиты документов, представляемых в соответствии с пунктами 11 и 13 единого стандарта предоставления государственной и (или) муниципальной услуги "Выплата компенсации части родительской платы за присмотр и уход за детьми в государственных и муниципальных образовательных организациях, находящихся на территории соответствующего субъекта Российской Федерации", утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 27 мая 2023 года N 829 "Об утверждении единого стандарта предоставления государственной и (или) муниципальной услуги "Выплата компенсации части родительской платы за присмотр и уход за детьми в государственных и муниципальных образовательных организациях, находящихся на территории соответствующего субъекта Российской Федерации"
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Компенсацию прошу перечислять посредством (по выбору заявителя):
через организацию почтовой связи:		_______________________________________
		(адрес, почтовый индекс)
на расчетный счет:		_______________________________________
		_______________________________________
		_______________________________________
		_______________________________________
		(номер счета; банк получателя; БИК; корр. счет; ИНН; КПП)
Способ получения результата рассмотрения заявления:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
К заявлению прилагаются:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
(перечень документов, предоставляемых заявителем при подаче заявления в уполномоченный орган)
Своевременность и достоверность представления сведений при изменении оснований для предоставления компенсации гарантирую.
___________________ (подпись заявителя)			_____________________________ (расшифровка подписи)
Дата заполнения: "___" ______________ 20____ г.