Приложение N 3. Заявление о предоставлении государственной услуги "Выплата компенсации части родительской платы за присмотр и уход за детьми в образовательных организациях, реализующих образовательную программу дошкольного образования" на территории муниципального района "Думиничский район"

Приложение N 3
к Административному регламенту
по предоставлению
государственной услуги
"Выплата компенсации
части родительской платы
за присмотр и уход за
детьми в образовательных
организациях, реализующих
образовательную программу дошкольного
образования" на территории
муниципального района
"Думиничский район"

В _______________________________________________________________________

      (наименование уполномоченного органа, предоставляющего услугу)

                                                 от _____________________

                                 Заявление

      о предоставлении государственной услуги "Выплата компенсации

         части родительской платы за присмотр и уход за детьми в

    образовательных организациях, реализующих образовательную программу

        дошкольного образования" на территории муниципального района

                            "Думиничский район"

_________________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество (при наличии) Заявителя)

Дата рождения ______________________________

СНИЛС ______________________________________

тел.: ______________________________________

адрес электронной почты: ___________________

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия и номер документа		Код подразделения
Кем выдан
Гражданство

Адрес регистрации/Адрес временной регистрации:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия и номер документа		Код подразделения
Кем выдан
Гражданство

Адрес регистрации/Адрес временной регистрации:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Прошу предоставить компенсацию  платы,  взимаемой с  родителей  (законных

представителей) за присмотр и уход за:

_________________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество (при наличии)

осваивающим (ей)   образовательную  программу  дошкольного  образования в

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (наименование образовательной организации, реализующей программу

                       дошкольного образования)

Для получения компенсации сообщаю следующую информацию о ребенке (детях):

Фамилия		Дата рождения
Имя		Пол
Отчество		СНИЛС
Реквизиты актовой записи о рождении ребёнка
Номер актовой записи о рождении ребёнка		Дата
Место государственной регистрации

Реквизиты документа, подтверждающего установление опеки (попечительства) над ребёнком
Номер	Дата
Орган, выдавший документ

По какой причине у ребёнка и родителя разные фамилии:

- В отношении ребёнка установлено отцовство

Реквизиты актовой записи об установлении отцовства
Номер актовой записи		Дата
Место государственной регистрации

- Заключение родителем брака

Реквизиты актовой записи о заключении брака
Номер актовой записи		Дата
Место государственной регистрации

- Расторжение родителем брака

Реквизиты актовой записи о расторжении брака
Номер актовой записи		Дата
Место государственной регистрации

- Изменение ФИО

Реквизиты актовой записи о перемени имени У родителя У ребенка
Номер актовой записи		Дата
Место государственной регистрации

Средства прошу направить:

	Реквизиты
Почта	Адрес получателя
	Номер почтового отделения (индекс)
Банк	БИК или наименование банка
	Корреспондентский счет Номер счета заявителя

К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документов
1

     Об   ответственности   за  достоверность   представленных   сведений

предупрежден (на).

     Даю согласие на получение, обработку  и передачу  моих  персональных

данных в соответствии с Федеральными законами от 27.07.2006 года N 149-ФЗ

"Об   информации,   информационных  технологиях  и  о защите информации",

от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Дата                                                    Подпись заявителя