Приложение N 1. Уведомление

Приложение N 1
к правилам благоустройства
городского поселения
"Поселок Воротынск"

                              Глава администрации городского

                              поселения "Поселок Воротынск"

                              от ________________________________________

                              (Ф.И.О. юр. лица, наименование организации)

                              адрес регистрации:_________________________

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                              (почтовый адрес)

                              паспорт ___________________________________

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                              (серия, номер паспорта, кем выдан и когда)

                              Тел. ______________________________________

                            УВЕДОМЛЕНИЕ

     Уведомляю  Вас  о  намерении  установить (разместить) информационную

(ные) конструкцию (ции) и прошу согласовать:

тип конструкции (настенная, консольная, витринная конструкция):

________________________________________________________________________,

на фасаде здания, строения, сооружения __________________________________

________________________________________________________________________,

расположенного по адресу: ______________________________________________,

_________________________________________________________________________

     сведения  об  имущественном  праве  на  недвижимое  имущество (часть

имущества):_______________

_________________________________________________________________________

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

     (наименование документа, количество экземпляров, количество листов)

Даю согласие на обработку своих персональных данных.

"___" _______________ 20 г.               Подпись __________