Приложение

Приложение
к постановлению
администрации района
от 27.06.2023 N 836

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Постановка на учет и направление детей
в образовательные учреждения
Рассказовского района Тамбовской области,
реализующие образовательные программы
дошкольного образования"

                                                                  ОБРАЗЕЦ

     Прошу поставить моего ребенка на учет для зачисления в _____________

_________________________________________________________________________

            наименование образовательных организаций

Сведения о ребенке:

Фамилия _________________________________________________________________

Имя _____________________________________________________________________

Отчество (при наличии) __________________________________________________

Дата рождения: __________________________________________________________

Реквизиты свидетельства о рождении ______________________________________

Адрес места жительства (место пребывания) _______________________________

Адрес места фактического проживания совпадает с адресом места жительства:

да/нет (нужное подчеркнуть).

Адрес места фактического проживания _____________________________________

_________________________________________________________________________

      указывается только если не совпадает с адресом места жительства

Сведения о заявителе:

Фамилия _________________________________________________________________

Имя _____________________________________________________________________

Отчество (при наличии) __________________________________________________

Реквизиты документа, удостоверяющего личность ___________________________

_________________________________________________________________________

  наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя

Реквизиты документа, подтверждающего установление опеки (при наличии) ___

_________________________________________________________________________

Дополнительные сведения:

Адрес электронной почты (при наличии) ___________________________________

Номер телефона (при наличии) ____________________________________________

В качестве языка образования,  родного  языка  из  числа  языков  народов

Российской Федерации (в том   числе русского  языка  как   родного языка)

выбираю _________________________________________________________________

Потребность в  обучении   ребенка   по   адаптированным   образовательным

программам дошкольного образования: да/нет (нужное подчеркнуть).

Потребность в создании специальных условий  для  организации  обучения  и

воспитания ребенка-инвалида в соответствии  с  индивидуальной  программой

реабилитации инвалида (при наличии): да/нет (нужное подчеркнуть).

Желаемая дата приема на обучение ________________________________________

Имеется право преимущественного приема в Организацию: Да/нет

_________________________________________________________________________

если Да - указать фамилию, имя, отчество (при наличии) брата и (или) сестры (полнородных и неполнородных, усыновленных (удочеренных), дети, опекунами (попечителями) которых являются родители (законные представители) этого ребенка, или дети, родителями (законными представителями) которых являются опекуны (попечители) этого ребенка), обучающихся в Организации

Имеется право на  специальные   меры   поддержки    (гарантии)  отдельных

категорий граждан и их семей (при необходимости): _______________________

                                                       Да/нет

Направленность группы ___________________________________________________

        общеразвивающая, комбинированная, компенсирующая, оздоровительная

в соответствии с ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

при выборе группы оздоровительной направленности - указать наименование и реквизиты документа, подтверждающего потребность в обучении в группе оздоровительной направленности

Режим пребывания в группе _______________________________________________

                            полный день, кратковременное пребывание

Даю согласие на  обработку   персональных   данных   в   соответствии   с

Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" с ____

_____________ (дата) на весь срок предоставления муниципальной услуги.

Приложение:

     1. _________________________________________________________________

            указать наименование документов, прилагаемых к заявлению

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

"___" ______________ 20___ г.   _____________    ________________________

         дата                       время            (подпись заявителя)

Заместитель главы администрации района

Е.В. Косарева