Приложение

Приложение
к постановлению администрации
города Лангепаса
от 18 июля 2023 г. N 851

Форма заявления о предоставлении

муниципальной услуги

___________________________________________________________

наименование Уполномоченного органа

кому:_________________________________

(наименование Уполномоченного органа)

от кого: _______________________________

(фамилия, имя, отчество Заявителя

______________________________________

(последнее при наличии),

_______________________________________

(данные документа,

______________________________________

удостоверяющего личность,

______________________________________

контактный телефон,

______________________________________

адрес электронной почты,

______________________________________

адрес регистрации,

______________________________________

адрес фактического проживания

______________________________________

(данные представителя Заявителя)

Заявление
о признании граждан малоимущими в целях постановки на учет граждан в качестве нуждающихся в жилых помещениях, предоставляемых по договорам социального найма из муниципального жилищного фонда

Прошу признать меня с составом семьи ___ человек(а) малоимущими, в целях постановки на учет граждан в качестве нуждающихся в жилых помещениях, предоставляемых по договорам социального найма из муниципального жилищного фонда.

Я и члены моей семьи:

N п/п	Фамилия, имя, отчество Заявителя, членов семьи	Родственные отношения
1	2	3
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Гражданско-правовых сделок с жилыми помещениями за последние 5 лет я и члены моей семьи не производили/производили (подчеркнуть) (если производили, то какие именно):

_____________________________________________________________________

Я и члены моей семье имеем на праве собственности следующее движимое и недвижимое имущество, подлежащее налогообложению, и доход (подлежит обязательному заполнению):

- недвижимое имущество:
Наименование недвижимого имущества	Площадь (кв. м.)	Доля в праве	Адрес	Основание приобретения *
1	2	3	5	6

- движимое имущество, подлежащее государственной регистрации:

Марка транспортного средства	Год выпуска	Государственный регистрационный номер
1	2	3

- доходы Заявителя:

N п/п	Вид дохода	Среднемесячная величина дохода (руб.)**
1	2	3
Доход по основному месту работы (по справке 2-НДФЛ)
1.
Иные доходы (все виды выплат, пособий, проценты, полученные по банковским вкладам):
2.
3.
4.

- доходы членов семьи Заявителя:

N п/п	Вид дохода	Среднемесячная величина дохода (руб.)**
1	2	3
Доходы по основному месту работы (по справкам 2-НДФЛ)
1.
Иные доходы (все виды выплат, пособий, проценты, полученные по банковским вкладам):
2.
3.
4.

* Указываются основание приобретения (покупка, мена, дарение, наследование, приватизация и другие).

* Для доходов, полученных в иностранной валюте, величина дохода учитывается в рублях по курсу Банка России на дату получения дохода.

Я (мы) даю (ем) согласие на проверку указанных в заявлении сведений и на запрос документов, необходимых для рассмотрения заявления.

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" подтверждаю(ем) свое согласие на обработку персональных данных.

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

       (подпись всех совершеннолетних членов семьи или законных представителей

                                           за несовершеннолетних членов семьи)

Извещение о признании малоимущими в целях постановки на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях, предоставляемых по договорам социального найма из муниципального жилищного фонда, либо отказе в признании прошу выдать (направить):

(ниже в одном из квадратов поставить значок V или X)

+-+

+-+ нарочно в многофункциональном центре

+-+

+-+ нарочно в __________________________________________________

                                   (указать наименование Уполномоченного органа)

+-+

+-+ посредством почтовой связи по адресу:

    ____________________________________________________________

                                                 (указать почтовый адрес)

Дополнительно прошу направить документ, являющийся результатом предоставления муниципальной услуги, в электронной форме посредством электронной почты (указывается по желанию Заявителя)

___________________________________________________________________

                                         (указать адрес электронной почты)

"___" ____________ 20__ г.

______________________________________________     _______________

       (указать полностью: фамилию, имя,              (подпись)

             отчество - при наличии)

Заявитель ___________________________________________________________

Члены семьи ________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

" ____ " __________________ 20___ г.

Документы принял специалист:  __________________    _______________

                                   (подпись)            (Ф.И.О.)

" ____ " __________________ 20___ г.