Приложение N 1. Заявление о предоставлении разрешения на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объектов капитального строительства

Приложение N 1
к Административному регламенту по
предоставлению муниципальной услуги
"Предоставление разрешения на отклонение
от предельных параметров разрешенного
строительства, реконструкции объектов
капитального строительства"

                           В Комиссию по градостроительным

                           и земельным вопросам муниципального

                           образования "Город Обнинск"

                           от____________________________________________

                           ______________________________________________

                           (для заявителя юридического лица

                           - полное наименование, организационно-правовая

                           форма, сведения о государственной регистрации,

                           место нахождения, контактная информация:

                           телефон, эл. почта;

                           для заявителя физического лица - фамилия,

                           имя, отчество, паспортные данные, регистрация

                           по месту жительства, адрес фактического

                           проживания, телефон)

                              Заявление

        о предоставлении разрешения на отклонение от предельных

         параметров разрешенного строительства, реконструкции 

                  объектов капитального строительства

     Прошу    предоставить    разрешение   на  отклонение  от  предельных

параметров    разрешенного    строительства,    реконструкции    объектов

капитального строительства:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Сведения  о  земельном  участке:  адрес, кадастровый номер, площадь,

вид    разрешенного  использования,  реквизиты  градостроительного  плана

земельного  участка  (при  наличии).  Сведения  об  объекте  капитального

строительства: кадастровый номер, площадь, этажность, назначение.

     Параметры    планируемых    к    размещению   объектов  капитального

строительства

_________________________________________________________________________

     Обоснование   запрашиваемого  отклонения  от  предельных  параметров

разрешенного    строительства,    реконструкции    объектов  капитального

строительства

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

К заявлению прилагаются следующие документы:

_________________________________________________________________________

             (указывается перечень прилагаемых документов)

Результат предоставления муниципальной услуги прошу предоставить:

_________________________________________________________________________

(указать способ получения результата предоставления муниципальной услуги)

______________ _____________________ ____________________________________

     (дата)          (подпись)                       (ФИО)