Приложение N 1. Заявление о предоставлении разрешения на условно разрешенный вид использования земельного участка или объекта капитального строительства

Приложение N 1
к Административному регламенту по
предоставлению муниципальной услуги
"Предоставление разрешения на условно
разрешенный вид использования земельного
участка или объекта капитального строительства"

                              В Комиссию по градостроительным и земельным

                              вопросам муниципального образования

                              "Город Обнинск"

                              от_________________________________________

                              ___________________________________________

                              (для заявителя юридического лица

                              - полное наименование, организационно-

                              правовая форма, сведения о государственной

                              регистрации, место нахождения, контактная

                              информация: телефон, эл. почта;

                              для заявителя физического лица - фамилия,

                              имя, отчество, паспортные данные,

                              регистрация по месту жительства, адрес

                              фактического проживания, телефон)

                            Заявление

          о предоставлении разрешения на условно разрешенный вид 

  использования земельного участка или объекта капитального строительства

     Прошу    предоставить    разрешение    на  условно  разрешенный  вид

использования земельного участка или объекта капитального строительства:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Сведения  о  земельном  участке:  адрес, кадастровый номер, площадь,

вид    разрешенного   использования.  Сведения  об  объекте  капитального

строительства: кадастровый номер, площадь, этажность, назначение.

     Наименование  испрашиваемого  вида  использования земельного участка

или    объекта    капитального  строительства  с  указанием  его  кода  в

соответствии  с  Правилами  землепользования  и  застройки муниципального

образования "Город Обнинск":

_________________________________________________________________________

К заявлению прилагаются следующие документы:

_________________________________________________________________________

         (указывается перечень прилагаемых документов)

Результат предоставления муниципальной услуги прошу предоставить:

_________________________________________________________________________

(указать способ получения результата предоставления муниципальной услуги)

______________ __________________ _______________________________

      (дата)       (подпись)                   (ФИО)