Приложение 3. Типовая форма согласия на обработку персональных данных субъектов персональных данных

Приложение 3
к Положению о звании
"Почетный гражданин
городского округа Архангельской
области "Котлас"

ГАРАНТ:

Настоящее Согласие действует в течение неопределенного срока до отзыва в письменной форме либо достижения цели обработки персональных данных

          Типовая форма согласия на обработку персональных данных

                       субъектов персональных данных

г. ___________________                       "__" ______________ 20___ г.

     Я, ________________________________________________________________,

           (ФИО субъекта персональных данных либо его представителя)

зарегистрированный(ная) по адресу ______________________________________,

     паспорт серия _____ N ___________, выдан __________________________,

                                                        (дата)

________________________________________________________________________,

                               (кем выдан)

свободно, своей волей и в своем интересе даю согласие

_________________________________________________________________________

(Собранию депутатов городского округа "Котлас", администрации городского

округа "Котлас", органу (структурному подразделению органа) администрации

                       городского округа "Котлас")

на  обработку  (любое  действие  (операцию)  или  совокупность   действий

(операций), совершаемых с использованием средств  автоматизации  или  без

использования   таких   средств   со   своими       персональными данными

(персональными   данными   представляемого),   включая      сбор, запись,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,  изменение),

извлечение,  использование,  передачу  (распространение,  предоставление,

доступ), обезличивание, блокирование,  удаление,  уничтожение)  следующих

персональных данных (нужное отметить):

+-+   фамилия, имя, отчество;

+-+

+-+   дата и место рождения;

+-+

+-+   паспортные данные;

+-+

+-+   идентификационный номер налогоплательщика;

+-+

+-+   данные    страхового    свидетельства    обязательного  пенсионного

+-+   страхования;

+-+   адрес проживания (регистрации);

+-+

+-+   домашний и (или) мобильный телефон;

+-+

+-+   семейное, социальное, имущественное положение;

+-+

+-+   образование;

+-+

+-+   профессия, специальность;

+-+

+-+   автобиография;

+-+

+-+   сведения о трудовом и общем стаже;

+-+

+-+   сведения о предыдущем месте работы;

+-+

+-+   деловые и иные личные качества, которые носят оценочный характер;

+-+

+-+   прочие сведения, которые могут идентифицировать человека.

+-+

     Указанные персональные данные обрабатываются с целью:

_________________________________________________________________________

              (указать цель обработки персональных данных)

_________________________________________________________________________

     Я  ознакомлен(а),  что  согласие  на  обработку  персональных данных

действует  с даты подписания настоящего согласия и может быть отозвано на

основании письменного заявления в произвольной форме.

_________________________________________________________________________

  (указать наименование или ФИО и адрес лица, осуществляющего обработку

     персональных данных по поручению оператора, если обработка будет

                          поручена такому лицу)

     Настоящее  согласие  действует  в  течение  неопределенного срока до

отзыва  в  письменной  форме  либо достижения цели обработки персональных

данных.

Дата начала обработки персональных данных: ______________________________

_____________________                            ________________________

 (число, месяц, год)                                    (подпись)