Приложение 1. Заключение об установлении факта проживания в жилом помещении, находящемся в зоне чрезвычайной ситуации, и факта нарушения условий жизнедеятельности заявителя в результате чрезвычайной ситуации

Приложение 1
к Положению

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
об установлении факта проживания в жилом помещении, находящемся в зоне чрезвычайной ситуации, и факта нарушения условий жизнедеятельности заявителя в результате чрезвычайной ситуации

_____________________________________________________________________

(реквизиты нормативного правового акта об отнесении сложившейся ситуации к чрезвычайной)

Комиссия в составе:

Председатель комиссии: ______________________________________________

Члены комиссии: _____________________________________________________

_____________________________________________________________________

Провела обследование условий жизнедеятельности заявителя:

_____________________________________________________________________

_____________________________

(дата)

Ф.И.О. (последнее - при наличии) заявителя:

_____________________________________________________________________

Адрес места жительства:

_____________________________________________________________________

Факт проживания в жилом помещении

_____________________________________________________________________

(Ф.И.О. (последнее - при наличии) заявителя)

Установлен/ не установлен на основании (нужное подчеркнуть)

_____________________________________________________________________

(основания с указанием реквизитов документов)

_____________________________________________________________________

(договор аренды или социального найма жилого помещения, решение суда и др.)

Дата начала нарушения условий жизнедеятельности: _______________________

Характер нарушения условий жизнедеятельности:

Критерии нарушения условий жизнедеятельности	Показатели критериев нарушения условий жизнедеятельности	Состояние
Невозможность проживания заявителя в жилом помещении (месте проживания):	1) здание (жилое помещение):
	фундамент	поврежден (частично разрушен)/ не поврежден (частично не разрушен)
	стены	повреждены (частично разрушены)/ не повреждены (частично не разрушены)
	перегородки	повреждены (частично разрушены)/ не повреждены (частично не разрушены)
	перекрытия	повреждены (частично разрушены)/ не повреждены (частично не разрушены)
	полы	повреждены (частично разрушены)/ не повреждены (частично не разрушены)
	крыша	повреждена (частично разрушена)! не повреждена (частично не разрушена)
	окна и двери	повреждены (частично разрушены)/ не повреждены (частично не разрушены)
	отделочные работы	повреждены (частично разрушены)! не повреждены (частично не разрушены)
	печное отопление	повреждено (частично разрушено)/не повреждено (частично не разрушено)
	электроосвещение	повреждено (частично разрушено)/ не повреждено (частично не разрушено)
	прочие	повреждены (частично разрушены)! не повреждены (частично не разрушены)
	2) теплоснабжение здания (жилого помещения)	Нарушено/ не нарушено
	З) водоснабжение здания (жилого помещения)	Нарушено/ не нарушено
	4) электроснабжение здания (жилого помещения)	Нарушено/ не нарушено
Критерии нарушения условий жизнедеятельности	Показатели критериев нарушения условий жизнедеятельности	Состояние
	5) возможность использования лифта	возможно/ невозможно
Невозможность осуществления транспортного сообщения между территорией проживания заявителя и иными территориями, где условия жизнедеятельности не были нарушены:	1) наличие и состав общественного транспорта в районе проживания заявителя	доступно/ недоступно
	2) функционирование общественного транспорта от ближайшего к заявителю остановочного пункта	возможно/ невозможно
Нарушение санитарно-эпидемиологического благополучия заявителя		нарушено/ не нарушено

Факт нарушения условий жизнедеятельности

_____________________________________________________________________

(Ф.И.О.(последнее - при наличии) заявителя)

в результате чрезвычайной ситуации установлен/не установлен (нужное подчеркнуть)

_____________________________________________________________________

Председатель комиссии: _______________________________________________

Члены комиссии: ______________________________________________________