Приложение N 13. Типовая форма жалобы на неправомерные действия (бездействие) уполномоченных должностных лиц, участвующих в предоставлении муниципальной услуги "Предварительное согласование предоставления земельного участка"

Приложение N 13
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предварительное согласование
предоставления земельного участка"

Типовая форма
жалобы на неправомерные действия (бездействие) уполномоченных должностных лиц, участвующих в предоставлении муниципальной услуги "Предварительное согласование предоставления земельного участка"

                                     В _____________________________

                                           (наименование органа)

                                     от ___________________________,

                                           (Ф.И.О., наименование

                                                 организации)

                                     адрес: ________________________

                                     _______________________________

                                     телефон,   адрес    электронной

                                     почты: ________________________

                                     _______________________________

Прошу принять жалобу на решение, действия (бездействие) ____________

____________________________________________________________________

           (указать наименование органа, предоставляющего

     муниципальную услугу, должность, Ф.И.О. лица, чьи решения,

               действия (бездействие) обжалуются)

при    предоставлении    муниципальной    услуги    "Предварительное

согласование   предоставления  земельного  участка",   состоящие   в

следующем: _________________________________________________________

____________________________________________________________________

     (указать суть обжалуемого решения, действия (бездействия)

С указанным решением, действием (бездействием) не согласен  в  связи

со следующим: ______________________________________________________

___________________________________________________________________.

             (указать причины жалобы, доводы заявителя)

В подтверждение вышеизложенного прилагаю следующие документы:

1) ________________________________________________________________;

2) ________________________________________________________________;

3) ________________________________________________________________.

"____" ______________ 20___ г.         _____________________________

                                                 (подпись)

Я, ________________________________________________________________,

                              (Ф.И.О.)

проживающий (-ая) по адресу _______________________________________,

                                     (адрес места жительства)

документ, удостоверяющий личность __________________________________

                                    (наименование документа, номер,

___________________________________________________________________,

      сведения о дате выдачи документа и выдавшем его органе)

в  соответствии  с  требованиями  Федерального  закона от 27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных"  даю  согласие  на  обработку  моих

персональных  данных,  указанных  в жалобе, в порядке, установленном

законодательством Российской Федерации  о персональных данных, в том

числе   на   совершение    действий   (операций),    совершаемых   с

использованием   средств   автоматизации или без использования таких

средств   с    персональными   данными,   включая   сбор,    запись,

систематизацию,  накопление,  хранение,   уточнение     (обновление,

изменение),  извлечение  использование,  передачу  (распространение,

предоставление,   доступ),  обезличивание,  блокирование,  удаление,

уничтожение персональных данных 1.

Данное согласие может быть отозвано  мной в любое время путем подачи

письменного заявления об отзыве.

"____" ______________ 20___ г.         _____________________________

                                                  (подпись)

Жалобу принял:

________________________________       _____________________________

      (должность, Ф.И.О.)                         (подпись)

1 Указывается в случае, если заявителем является физическое лицо