Приложение N 4. Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги (посредством ЕПГУ)

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предварительное согласование
предоставления земельного участка"

Форма
заявления о предоставлении муниципальной услуги (посредством ЕПГУ)

                               кому: _______________________________

                               ____________________________________.

                               (наименование уполномоченного органа)

                               от кого: ____________________________

                               _____________________________________

                                  (полное наименование, ИНН, ОГРН

                                       юридического лица, ИП)

                               _____________________________________

                               _____________________________________

                                 (контактный телефон, электронная

                                      почта, почтовый адрес)

                               _____________________________________

                               _____________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество

                                     (последнее - при наличии),

                               данные документа, удостоверяющего

                               личность, контактный телефон, адрес

                               электронной почты, адрес регистрации,

                                   адрес фактического проживания

                                       уполномоченного лица)

                               _____________________________________

                               _____________________________________

                                   (данные представителя заявителя)

Заявление
о предварительном согласовании предоставления земельного участка

Прошу принять решение о  предварительном согласовании предоставлении

земельного участка с кадастровым номером ________________________ 1.

Прошу принять решение о предварительном согласовании  предоставления

земельного  участка,  образование  которого  предусмотрено  проектом

межевания   территории/проектной  документацией   лесного   участка,

утвержденным ______/схемой   расположения   земельного   участка  на

кадастровом плане территории, приложенной к настоящему заявлению 2.

Испрашиваемый  земельный  участок  будет  образован   из  земельного

участка с кадастровым  номером (земельных  участков  с  кадастровыми

номерами) _________________________ 3

Основание предоставления земельного участка: ____________________ 4.

Цель использования земельного участка _____________________________.

Вид права, на котором будет осуществляться предоставление земельного

участка: собственность, аренда, постоянное (бессрочное) пользование,

безвозмездное пользование (нужное подчеркнуть). Реквизиты решения об

изъятии земельного участка для государственных или муниципальных

нужд ________________ 5. Реквизиты  решения об утверждении документа

территориального  планирования  и   (или)   проекта планировки

территории _______________________ 6.

Приложение:

Результат предоставления муниципальной услуги прошу:

1) направить  в  форме  электронного  документа  в личный кабинет на

ЕПГУ;

2) выдать  на  бумажном  носителе при личном обращении в Департамент

управления  имуществом  городского   округа  Самара,     Департамент

градостроительства городского округа Самара, в МФЦ, расположенном по

адресу: _______________________;

3) направить на бумажном носителе на почтовый адрес: ______________.

                                                (указывается один из

                                             перечисленных способов)

___________  ___________________  __________________________________

   (дата)        (подпись)             (фамилия, имя, отчество -

                                         последнее при наличии)

1 Указывается, в случае если границы испрашиваемого земельного участка подлежат уточнению в соответствии с Федеральным законом от 13.07.2015 N 218-ФЗ "О государственной регистрации недвижимости".

2 Указывается, если испрашиваемый земельный участок предстоит образовать, в том числе реквизиты решения об утверждении проекта межевания территории, если образование испрашиваемого земельного участка предусмотрено указанным проектом.

3 В случае, если испрашиваемый земельный участок предстоит образовать, указывается кадастровый номер земельного участка или кадастровые номера земельных участков, из которых в соответствии с проектом межевания территории, со схемой расположения земельного участка предусмотрено образование такого участка, в случае, если сведения о таких земельных участках внесены в Единый государственный реестр недвижимости.

4 Указывается основание предоставления земельного участка без проведения торгов из числа предусмотренных пунктом 2 статьи 39.3, статьей 39.5, пунктом 2 статьи 39.6 или пунктом 2 статьи 39.10 Земельного кодекса Российской Федерации.

5 Указывается в случае, если земельный участок предоставляется взамен земельного участка, изымаемого для государственных или муниципальных нужд.

6 Указывается в случае, если земельный участок предоставляется для размещения объектов, предусмотренных указанными документом и (или) проектом.