Приложение N 5. Заявление о предварительном согласовании предоставления земельного участка

Приложение N 5
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предварительное согласование
предоставления земельного участка"

                               кому: _______________________________

                               _____________________________________

                               (наименование уполномоченного органа)

                               _____________________________________

                                                (ФИО)

                               _____________________________________

                                 (для юридических лиц: наименование

                                с указанием организационно-правовой

                                                формы,

                               _____________________________________

                                  местонахождение, ОГРН, ИНН 1

                               _____________________________________

                                (для физических лиц: фамилия, имя,

                                      отчество (при наличии),

                               _____________________________________

                                    дата и место рождения, адрес

                                   регистрации (места жительства)

                               _____________________________________

                                реквизиты документа, удостоверяющего

                                               личность)

                               _____________________________________

                                   (для представителя заявителя:

                               фамилия, имя, отчество (при наличии),

                                      реквизиты документа,

                                   подтверждающего полномочия)

                               _____________________________________

                                       (номер телефона, факс)

                               _____________________________________

                                    (почтовый адрес и (или) адрес

                                         электронной почты)

Заявление
о предварительном согласовании предоставления земельного участка

Прошу предварительно согласовать предоставление ____________________

____________________________________________________________________

 (наименование юридического лица либо фамилия, имя и (при наличии)

             отчество физического лица в дательном падеже)

в _________________________________________________________________

    (вид права, на котором заявитель желает приобрести земельный

   участок; если подается заявление о предварительном согласовании

  предоставления земельного участка в собственность, указывается

  также на предоставление по договору купли-продажи или бесплатно)

для ________________________________________________________________

               (цель использования земельного участка)

земельного участка,  (находящегося  в  муниципальной  собственности

городского округа Самара, государственная собственность на который

не разграничена, в городском округе Самара (выбрать нужное)),

имеющего кадастровый номер: _______________________________________,

 (кадастровый номер указывается в случае, если границы земельного

   участка подлежат уточнению в соответствии с Федеральным законом

           "О государственном кадастре недвижимости")

Основанием  для  предоставления  земельного  участка, находящегося в

муниципальной собственности городского округа Самара/государственная

собственность на который не разграничена, в городском округе Самара:

___________________________________________________________________.

    (указывается основание из числа предусмотренных пунктом 2

    статьи 39.3, статьей 39.5, пунктом 2 статьи 39.6, пунктом 2

    статьи 39.9 или пунктом 2 статьи 39.10 Земельного кодекса

                      Российской Федерации)

Проект межевания территории утвержден ______________________________

___________________________________________________________________.

    (если образование земельного участка предусмотрено проектом

межевания территории, указываются реквизиты решения об утверждении

 проекта межевания территории: форма правового акта, наименование

 принявшего его органа, дата, номер и наименование правового акта)

Образование испрашиваемого земельного участка предусмотрено из

земельного участка (земельных участков), имеющего (имеющих)

кадастровый номер (кадастровые номера): ____________________________

___________________________________________________________________.

(заполняется в случае, если в государственный кадастр недвижимости

  внесены сведения о земельных участках, из которых в соответствии

      с проектом межевания территории, со схемой расположения

       земельного участка или с проектной документацией лесных

          участков предусмотрено образование испрашиваемого

                        земельного участка)

Реквизиты  решения об изъятии земельного участка для государственных

или  муниципальных  нужд   (форма   правового   акта,   наименование

принявшего его органа, дата, номер и наименование  правового  акта):

____________________________________________________________________

    (заполняется в случае, если испрашиваемый земельный участок

                       предоставляется взамен

___________________________________________________________________.

         земельного участка, изымаемого для государственных

                     или муниципальных нужд)

Реквизиты  решения   об   утверждении   документа   территориального

планирования  и  (или)проекта планировки территории (форма правового

акта, наименование принявшего его органа, дата, номер и наименование

правового акта): ___________________________________________________

                    (заполняется в случае, если земельный участок

                      предоставляется для размещения объектов,

___________________________________________________________________.

  предусмотренных документом территориального планирования и (или)

                  проектом планировки территории

Приложения   (документы    согласно     пункту    2.7     настоящего

Административного регламента):

1) ________________________________________________________________;

2) ________________________________________________________________;

3) ________________________________________________________________.

Даю согласие на обработку моих персональных данных, указанных в

заявлении, в порядке, установленном законодательством Российской

Федерации о персональных данных 2.

________________________      ______________________________________

       (подпись)              (фамилия, имя и (при наличии) отчество

                                 подписавшего лица, наименование

                                 должности подписавшего лица либо

                               указание на то, что подписавшее лицо

                                      является представителем

                                         по доверенности)

         М.П.

(для юридических лиц)

1 ОГРН и ИНН не указываются в отношении иностранных юридических лиц.

2 Указывается в случае, если заявителем является физическое лицо.