Приложение N 5. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 5
к Положению о порядке проведения конкурса по
отбору кандидатур на должность главы
муниципального образования
"____________________________________" и
выборов главы муниципального образования
"___________________________________" по
результатам конкурса

                            В конкурсную комиссию по отбору кандидатур

                            на должность главы муниципального образования

                            "___________________________________________"

                            от __________________________________________

                            _____________________________________________

                            проживающего по адресу: _____________________

                            _____________________________________________

                            _____________________________________________

                            Телефон: ____________________________________

                              Согласие

                  на обработку персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

                          фамилия, имя, отчество

"________" _________________ _______ года  рождения,  место   жительства:

________________________________________________________________________,

документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

________________________________________________________________________,

            (паспорт: серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

код  подразделения ________________________, даю свое согласие конкурсной

комиссии  и  Совету   народных   депутатов   муниципального   образования

"____________________________________________"  на   обработку   (включая

сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,   уточнение,   обновление,

изменение,  использование,  распространение,  в   том   числе   передачу,

обезличивание,  блокирование,  уничтожение)  моих  персональных   данных:

фамилия, имя, отчество, фото, даты и места рождения,  паспортных  данных,

образования,  гражданства,  адрес   места   жительства   и   фактического

проживания, сведений о  наличии  (отсутствии)  судимости  и  (или)  факта

уголовного преследования, либо о прекращении уголовного преследования.

     Настоящее согласие действует бессрочно.

     Отзыв согласия на обработку персональных  данных  осуществляется  на

основании  моего  письменного  заявления  направленного  в  адрес  Совета

народных депутатов муниципального образования "________________________".

     Подтверждаю, что, давая согласие, я  действую  без   принуждения, по

собственной воле и в своих  интересах,  права  и  обязанности  в  области

защиты персональных данных мне ясны.

____________ __________________ ______________________________________

   (дата)        (подпись)              (расшифровка подписи)