Приложение N 4. Согласие баллотироваться кандидатом на должность главы муниципального образования

Приложение N 4
к Положению о порядке проведения конкурса по
отбору кандидатур на должность главы
муниципального образования
"____________________________________" и
выборов главы муниципального образования
"___________________________________" по
результатам конкурса

                            В конкурсную комиссию по отбору кандидатур на

                            должность главы муниципального образования

                            "___________________________________________"

                            от __________________________________________

                            _____________________________________________

                            проживающего по адресу: _____________________

                            _____________________________________________

                            _____________________________________________

                            Телефон: ____________________________________

                                Согласие

 баллотироваться кандидатом на должность главы муниципального образования

          "__________________________________________________"

     Я, ________________________________________________________________,

                                    Ф.И.О.

даю согласие баллотироваться кандидатом на должность главы муниципального

образования "__________________________________________________________".

     В    случае    избрания    главой         муниципального образования

"_______________________________________________________"      обязуюсь в

пятнадцатидневный срок  с  момента  извещения  меня  об  избрании  главой

муниципального образования "_____________________________" сложить с себя

обязанности, несовместимые со статусом главы  муниципального  образования

"________________________________________________________", и представить

в     Совет     народных     депутатов     муниципального     образования

"_________________________________________________________" копию приказа

(иного  документа),   подтверждающего   это,   либо   копии   документов,

удостоверяющих подачу в установленный срок заявления об  освобождении  от

указанных обязанностей.

     О себе сообщаю следующие сведения: дата рождения "__" ______ __года,

место рождения ______________________________, гражданство  ____________,

образование ______________, адрес места жительства: _____________________

________________________________________________________________________,

паспорт серия ______ номер _____________, выдан "___" _________ 20__ года

____________________________________________________________________, код

                            (кем выдан)

подразделения ________, род занятий _________________________, членство в

партиях и общественных объединениях - __________________________________.

_____________  __________________  ______________________________________

   (дата)          (подпись)               (расшифровка подписи)