Приложение N 4. Заявление (запрос) о предоставлении услуги "Предоставление информации об объектах учета из реестра муниципального имущества"

Приложение N 4

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Предоставление информации

об объектах учета из реестра

муниципального имущества"

                              Заявление

                   (запрос) о предоставлении услуги

                 "Предоставление информации об объектах

                учета из реестра муниципального имущества"

Характеристики  объекта  учета,  позволяющие  его  однозначно  определить

(в  зависимости  от  вида  объекта,  в  отношении  которого запрашивается

информация):

вид объекта: __________________________________________________________ ;

наименование объекта: _________________________________________________ ;

реестровый номер объекта: _____________________________________________ ;

адрес (местоположение) объекта: _______________________________________ ;

кадастровый (условный) номер объекта: _________________________________ ;

вид разрешенного использования: _______________________________________ ;

наименование эмитента: ________________________________________________ ;

ИНН ___________________________________________________________________ ;

наименование  юридического  лица  (в отношении которого запрашивается

информация) ___________________________________________________________ ;

наименование  юридического   лица,  в  котором  есть   уставной   капитал

_______________________________________________________________________ ;

марка, модель _________________________________________________________ ;

государственный регистрационный номер _________________________________ ;

идентификационный номер судна _________________________________________ ;

иные характеристики объекта, помогающие его идентифицировать (в свободной

форме): _______________________________________________________________ .

Сведения о заявителе, являющемся физическим лицом:

фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии):

_______________________________________________________________________ ;

наименование документа, удостоверяющего личность:

_______________________________________________________________________ ;

серия и номер документа, удостоверяющего личность:

_______________________________________________________________________ ;

дата выдачи документа, удостоверяющего личность:

_______________________________________________________________________ ;

кем выдан документ, удостоверяющий личность:

_______________________________________________________________________ ;

номер телефона: _______________________________________________________ ;

адрес электронной почты: ______________________________________________ .

Сведения о заявителе, являющемся индивидуальным предпринимателем:

фамилия,  имя   и   отчество  (последнее - при  наличии)  индивидуального

предпринимателя: ______________________________________________________ ;

ОГРНИП_________________________________________________________________ ;

идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): ______________________ ;

наименование документа, удостоверяющего личность:

_______________________________________________________________________ ;

серия и номер документа, удостоверяющего личность:

_______________________________________________________________________ ;

дата выдачи документа, удостоверяющего личность:

_______________________________________________________________________ ;

кем выдан документ, удостоверяющий личность:

_______________________________________________________________________ ;

номер телефона: _______________________________________________________ ;

адрес электронной почты: _______________________________________________.

Сведения о заявителе, являющемся юридическим лицом:

полное наименование юридического лица  с  указанием  его  организационно-

правовой формы: _______________________________________________________ ;

основной  государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН):

_______________________________________________________________________ ;

идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): ______________________ ;

номер телефона: _______________________________________________________ ;

адрес электронной почты: ______________________________________________ ;

почтовый адрес: _______________________________________________________ .

Сведения о заявителе, являющемся  представителем  (уполномоченным  лицом)

юридического лица:

фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии)

_______________________________________________________________________ ;

дата рождения _________________________________________________________ ;

наименование документа, удостоверяющего личность:

_______________________________________________________________________ ;

серия и номер документа, удостоверяющего личность:

_______________________________________________________________________ ;

дата выдачи документа, удостоверяющего личность:

_______________________________________________________________________ ;

кем выдан документ, удостоверяющий личность:

_______________________________________________________________________ ;

код подразделения, выдавшего документ, удостоверяющий личность:

_______________________________________________________________________ ;

номер телефона: _______________________________________________________ ;

адрес электронной почты: ______________________________________________ ;

должность уполномоченного лица юридического лица ______________________ .

Сведения   о    заявителе,    являющемся    представителем    физического

лица/индивидуального предпринимателя:

фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии):

_______________________________________________________________________ ;

наименование документа, удостоверяющего личность:

_______________________________________________________________________ ;

серия и номер документа, удостоверяющего личность:

_______________________________________________________________________ ;

дата выдачи документа, удостоверяющего личность:

_______________________________________________________________________ ;

кем выдан документ, удостоверяющий личность:

_______________________________________________________________________ ;

номер телефона: _______________________________________________________ ;

адрес электронной почты: ______________________________________________ .

Способ получения результата услуги:

на бумажном носителе в Учреждении, ДУМИ, ДЗП:

 да,  нет;

в МФЦ (в случае подачи заявления через МФЦ):

 да,  нет;

с   использованием  личного   кабинета   на  Едином  портале   (в  случае

подачи заявления через личный кабинет на Едином портале):

 да,  нет;

посредством почтового отправления:

 да,  нет.

Даю согласие на обработку своих персональных данных.

"____" __________ 20__ года                      _______________________

                                                       (подпись)