Приложение N 1. Заявление о предоставлении государственной услуги "Аттестация педагогических работников организаций, осуществляющих образовательную деятельность и находящихся в ведении Ленинградской области, педагогических работников муниципальных и частных организаций, осуществляющих образовательную деятельность"

Приложение N 1
к Административному регламенту
комитета общего и профессионального
образования Ленинградской области по
предоставлению государственной
услуги "Аттестация педагогических
работников организаций, осуществляющих
образовательную деятельность и
находящихся в ведении Ленинградской
области, педагогических работников
муниципальных и частных организаций,
осуществляющих образовательную деятельность"

Куда:

в комитет общего и профессионального образования Ленинградской области

От: ____________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

_______________________________________________________

(номер телефона, адрес электронной почты, адрес регистрации)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении государственной услуги "Аттестация педагогических работников организаций, осуществляющих образовательную деятельность и находящихся в ведении Ленинградской области, педагогических работников муниципальных и частных организаций, осуществляющих образовательную деятельность"

Сведения о заявителе
Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
Данные документа, удостоверяющего личность (паспорта гражданина Российской Федерации) (серия и номер, дата выдачи, кем выдан, код подразделения, выдавшего документ)
Номер телефона
Адрес электронной почты
Сведения о месте работы и должности
Место работы
Должность
Сведения о квалификационной категории
Квалификационная категория, на которую претендует заявитель
Ранее присвоенная квалификационная категория (при наличии) с указанием реквизитов правового акта, которым была присвоена квалификационная категория
Способы получения результата предоставления государственной услуги
Способ получения результата предоставления государственной услуги	- в форме электронного документа в личном кабинете на ПГУ ЛО или ЕПГУ.

(дата)		(подпись)		(ФИО заявителя)