Приложение 1

Приложение 1

к постановлению

администрации Левокумского

муниципального округа

Ставропольского края

от 08 июня 2023 года N 549

"ПРИЛОЖЕНИЕ 3

к Положению о Почетной грамоте

администрации Левокумского

муниципального округа

Ставропольского края

Главе Левокумского муниципального округа Ставропольского края _____________________

Согласие
субъекта на обработку персональных данных

Я, __________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) по адресу _____________________________

____________________________________________________,

паспорт серии ______, номер ______, выдан _______________

___________________________ "____"________ ______ года,

При получении согласия от представителя субъекта персональных данных:

____________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество представителя)

Адрес регистрации представителя _______________________

____________________________________________________

Адрес фактического проживания представителя ____________

____________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность представителя _________

серия _______ номер __________ кем и когда выдан ________

____________________________________________________

            (доверенность или иной документ, подтверждающий

                       полномочия представителя)

в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных"

Даю согласие администрации Левокумского муниципального округа Ставропольского края, расположенной по адресу: 357960, Ставропольский край, с. Левокумское, ул. Карла Маркса, д. 170, на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных". Перечень моих персональных данных, на обработку которых я даю согласие: фамилия, имя, отчество; пол, дата и место рождения, паспортные данные, адрес регистрации по месту жительства и адрес фактического проживания, номер телефона (домашний, мобильный), иные данные: _________________________

____________________________________________________.

Цель обработки персональных данных: награждение Почетной грамотой администрации Левокумского муниципального округа Ставропольского края

Подтверждаю, что права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены. Ответственность за предоставление ложных сведений о себе мне разъяснена.

Настоящее согласие действует со дня его подписания до достижения цели обработки персональных данных или до дня отзыва в письменной форме.

________________ _________________________

              (дата)              (подпись)"