Приложение

Приложение
к постановлению Администрации
Томской области
от 19.07.2023 N 338а

Форма

Руководителю

_____________________________________

(Наименование уполномоченного учреждения)

от ___________________________________

(Фамилия, имя, отчество
(последнее - при наличии) заявителя)

место жительства ______________________

дата рождения ________________________

гражданство __________________________

паспорт или иной документ,
удостоверяющий личность:

серия ______ номер ____________________

кем выдан _____________________________

дата выдачи _____________________

номер телефона (при наличии)

______________________________________

Заявление
о назначении денежной выплаты беременным женщинам и кормящим матерям

Прошу назначить мне денежную выплату, установленную Законом Томской области от 7 октября 2008 года N 200-ОЗ "О мерах социальной поддержки беременных женщин и кормящих матерей на территории Томской области" (заполняется в зависимости от вида выплаты):

1) как беременной женщине, состоящей на учете со сроком беременности более 12 недель, на основании заключения врача, выданного ___ ___________ 20___

Сообщаю, что ежемесячное пособие в связи с рождением и воспитанием ребенка, предусмотренное статьей 10.7 Закона Томской области от 16 декабря 2004 года N 253-ОЗ "О социальной поддержке граждан, имеющих несовершеннолетних детей", не получаю

___ ___________ 20___	________________
(Дата)	(Подпись заявителя)

Сведения проверены посредством ЕГИССО

___ ___________ 20___	________________
(Дата)	(Подпись заявителя)

2) как кормящей матери ребенка

_________________________________________

(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) ребенка)

Свидетельство о рождении ребенка от ____________ серия _______ N ____________

Сведения о составе семьи заявителя:

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)	Дата рождения	Документ, удостоверяющий личность, свидетельство о рождении (наименование, серия, номер, дата выдачи)	Степень родства	Имеется ли решение суда о взыскании алиментов на ребенка (да/нет)	Ребенок находится на полном государственном обеспечении (да/нет)
1	2	3	4	5	6

Сообщаю о доходах моей семьи за период с ___________ по ___________ по видам полученного дохода:

Вид полученного дохода	Наличие дохода (да/нет)	Наименование источника выплаты дохода членов семьи
1. Все виды заработной платы (денежного вознаграждения, содержания) и дополнительного вознаграждения по всем местам работы, в том числе: 1) суммы, начисленные по тарифным ставкам, должностным окладам, сдельным расценкам или исходя из выручки от реализации продукции (выполнения работ и оказания услуг);
2) все виды доплат и надбавок к тарифным ставкам и должностным окладам, установленные законодательством Российской Федерации, в том числе за работу на тяжелых работах, на работах с вредными условиями труда и на работах в местностях с тяжелыми климатическими условиями, в ночное время, на подземных работах, за квалификацию, классный чин, квалификационный разряд, дипломатический ранг, особые условия государственной службы, совмещение профессий и выполнение обязанностей временно отсутствующих работников, со сведениями, составляющими государственную тайну, ученую степень и ученое звание, выслугу лет и стаж работы;
3) премии и вознаграждения, предусмотренные системой оплаты труда;
4) суммы, начисленные за сверхурочную работу, работу в выходные и праздничные дни;
5) заработная плата, сохраняемая на время отпуска, а также денежная компенсация за неиспользованный отпуск;
6) средняя заработная плата, сохраняемая на время выполнения государственных и общественных обязанностей и в других случаях, предусмотренных законодательством о труде;
7) выходное пособие, выплачиваемое при увольнении, а также компенсация при выходе в отставку;
8) заработная плата, сохраняемая на период трудоустройства после увольнения в связи с ликвидацией организации, осуществлением мероприятий по сокращению численности или штата работников;
9) дополнительные выплаты, установленные работодателем сверх сумм, начисленных в соответствии с законодательством Российской Федерации и законодательством субъектов Российской Федерации
2. Денежное довольствие военнослужащих, сотрудников органов внутренних дел Российской Федерации, Государственной противопожарной службы Министерства Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий, учреждений и органов уголовно-исполнительной системы Министерства юстиции Российской Федерации, таможенных органов Российской Федерации, а также дополнительные выплаты, носящие постоянный характер, и продовольственное обеспечение, установленные законодательством Российской Федерации
3. Единовременное пособие при увольнении с военной службы, из органов внутренних дел Российской Федерации, Государственной противопожарной службы Министерства Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий, учреждений и органов уголовно-исполнительной системы Министерства юстиции Российской Федерации, таможенных органов Российской Федерации
4. Все виды пенсий (кроме надбавок, установленных к пенсии на уход за пенсионером), компенсационные выплаты и ежемесячные доплаты к пенсиям
5. Ежемесячное пожизненное содержание судей, вышедших в отставку
6. Стипендии, выплачиваемые обучающимся в организациях начального, среднего и высшего профессионального образования, аспирантам и докторантам, обучающимся с отрывом от производства в аспирантуре и докторантуре при образовательных организациях высшего профессионального образования и научно-исследовательских учреждениях, слушателям духовных учебных заведений, а также компенсационные выплаты названным категориям граждан в период нахождения их в академическом отпуске по медицинским показаниям
7. Пособие по безработице, а также стипендия, получаемая безработным в период профессионального обучения и переобучения
8. Пособие по временной нетрудоспособности, пособие по беременности и родам, а также ежемесячное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинских учреждениях в ранние сроки беременности
9. Пособие по уходу за ребенком и ежемесячные компенсационные выплаты гражданам, состоящим в трудовых отношениях на условиях найма и находящимся в отпуске по уходу за ребенком до достижения им трехлетнего возраста
10. Ежемесячное пособие супругам военнослужащих, проходящих военную службу по контракту, в период их проживания с супругами в местностях, где они вынуждены не работать или не могут трудоустроиться по специальности в связи с отсутствием возможности трудоустройства и были признаны в установленном порядке безработными, а также в период, когда супруги военнослужащих вынуждены не работать по состоянию здоровья детей, связанному с условиями проживания по месту военной службы супруга, если по заключению учреждения здравоохранения их дети до достижения возраста 18 лет нуждаются в постороннем уходе
11. Ежемесячная компенсационная выплата неработающим женам лиц рядового и начальствующего состава органов внутренних дел Российской Федерации, Государственной противопожарной службы Министерства Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий и учреждений уголовно-исполнительной системы Министерства юстиции Российской Федерации в отдаленных гарнизонах и местностях, где отсутствует возможность их трудоустройства
12. Ежемесячные суммы, выплачиваемые в возмещение вреда, причиненного жизни и здоровью при исполнении трудовых и служебных обязанностей, за исключением дополнительных расходов на медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию в соответствии с назначением учреждения медико-социальной экспертизы
13. Надбавки и доплаты (кроме носящих единовременный характер) к видам выплат, указанным в пункте 7 Порядка учета и исчисления величины среднедушевого дохода, утвержденного постановлением Администрации Томской области от 28.12.2004 N 96а, установленные органами власти субъектов Российской Федерации, органами местного самоуправления, предприятиями, учреждениями и другими организациями
14. Меры социальной поддержки в виде пособий, компенсаций, ежемесячных денежных выплат, субсидий и иные социальные выплаты, установленные нормативными правовыми актами Российской Федерации, Томской области, органов местного самоуправления, не являющиеся государственной социальной помощью
15. Денежные эквиваленты полученных членами семьи льгот и социальных гарантий, установленных органами государственной власти Российской Федерации, субъектов Российской Федерации, органами местного самоуправления, организациями
16. Комиссионное вознаграждение штатным страховым агентам и штатным брокерам
17. Оплата работ по договорам, заключаемым в соответствии с гражданским законодательством Российской Федерации
18. Авторское вознаграждение, выплачиваемое штатным работникам редакций газет, журналов и иных средств массовой информации
19. Доходы, получаемые от избирательных комиссий членами избирательных комиссий, осуществляющими свою деятельность в указанных комиссиях не на постоянной основе
20. Доходы, получаемые физическими лицами от избирательных комиссий, а также из избирательных фондов кандидатов в депутаты и избирательных фондов избирательных объединений за выполнение указанными лицами работ, непосредственно связанных с проведением избирательных кампаний
21. Доходы физических лиц, осуществляющих старательскую деятельность
22. Доходы от занятий предпринимательской деятельностью:
1) в качестве индивидуальных предпринимателей, нотариусов, адвокатов, занимающихся частной практикой, физических лиц, профессиональная деятельность которых в соответствии с федеральными законами подлежит государственной регистрации и (или) лицензированию (включая доходы, полученные в результате деятельности крестьянского (фермерского) хозяйства), в том числе без образования юридического лица;
2) доходы в рамках применения специального налогового режима "Налог на профессиональный доход";
3) доходы в рамках применения патентной системы налогообложения
23. Доходы по акциям и другие доходы от участия в управлении собственностью организации (дивиденды, выплаты по долевым паям)
24. Доходы от сдачи в аренду (наем) недвижимого имущества, принадлежащего на праве собственности семье или отдельным ее членам
25. Алименты, получаемые на несовершеннолетних детей
26. Проценты по вкладам

К настоящему заявлению прилагаю документы на _____ листах:

1. ____________________________________________

2. ____________________________________________

3. ____________________________________________

4. ____________________________________________

Согласие на обработку указанных мною персональных данных прилагается.

________________	_______________________	_______________
(Дата)	(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя)	(Подпись заявителя)

Выплату денежной выплаты прошу осуществлять через (нужное подчеркнуть):

1) оператора почтовой связи

________________________

(Наименование)

2) кредитную организацию на счет:

__________________________________

в отделении N ________ филиала N ________

кредитной организации

____________________________________

(Наименование кредитной организации)

для перечисления денежной выплаты;

3) иным способом

_____________________________________

(Указать способ выплаты)

Обязуюсь письменно уведомить в течение пяти рабочих дней после наступления случаев, влекущих прекращение выплаты денежной выплаты, указанных в подпунктах 4) - 7), 9), 10) пункта 18 Порядка предоставления денежной выплаты беременным женщинам и кормящим матерям на территории Томской области, определенного постановлением Администрации Томской области от 30.09.2022 N 433а "Об определении Порядка предоставления денежной выплаты беременным женщинам и кормящим матерям на территории Томской области".

________________	_______________________	_______________
(Дата)	(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя)	(Подпись заявителя)

Регистрационный номер заявления:

________________________________

Дата приема заявления: ___ ________ 20___

Специалист	___________	(___________________)
	(Подпись)	(Расшифровка подписи)

-------------------------------линия отреза------------------------------------

Расписка-уведомление о приеме документов на ________ листах принята.

Регистрационный номер заявления:

_________________________________

Дата приема заявления: ___ ________ 20___

Специалист	___________	(___________________)
	(Подпись)	(Расшифровка подписи)