Приложение. Заявление

Приложение
к Порядку выплаты единовременной
материальной помощи членам семей
граждан, добровольно выполнявших
задачи и погибших (умерших) в ходе
специальной военной операции,
начатой 24 февраля 2022 г.

Государственное казенное учреждение Краснодарского края - управление

социальной защиты населения в

____________________________________________________________________

(наименование управления социальной защиты населения)

Заявление

     Заявитель: _____________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

Адрес места жительства: _____________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

          (указывается адрес регистрации по месту жительства)

_____________________________________________________________________

Телефонный номер: ___________________________________________________

Адрес электронной почты (при наличии): ______________________________

Документ, удостоверяющий личность: __________________________________

наименование документа: _____________________________________________

серия __________ номер ___________ дата выдачи ______________________

кем выдан ___________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Представитель заявителя: ____________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество)

Телефонный номер: ___________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность: __________________________________

наименование документа: _____________________________________________

серия ____________ номер __________ дата выдачи _____________________

кем выдан ___________________________________________________________

_____________________________________________________________________

     В соответствии Порядком выплаты единовременной материальной помощи

членам семей граждан, добровольно выполнявших задачи и погибших (умерших)

в ходе специальной военной операции, начатой 24 февраля 2022 г.,

утвержденным приказом министерства труда и социального развития

Краснодарского края от 22.07.2022 N 1107 прошу предоставить мне (заявителю)

 единовременную материальную помощь в связи с гибелью (смертью)

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

  (указывается степень родства, фамилия, имя, отчество погибшего

                               (умершего)

     Одновременно сообщаю, что у погибшего (умершего) имеются

другие члены семьи (супруг(а), дети, родители):

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

     За достоверность сообщаемых мной сведений несу ответственность в

соответствии с действующим законодательством.

     Документы, прилагаемые к заявлению:

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

     Уведомление о предоставлении либо об отказе в предоставлении

единовременной материальной помощи прошу направить (нужное отметить):

+-+

+-+ - в форме электронного документа на адрес электронной почты;

+-+

+-+ - в форме документа на бумажном носителе по адресу места

жительства;

+-+

+-+  - выдать в управлении социальной защиты населения;

     В случае неполучения уведомления в управлении социальной защиты

населения в течение месяца, а также невыбора способа его доставки

(невозможности доставки выбранным способом) уведомление направляется по

адресу места жительства.

_____________     ________________    _______________________

   (дата)             (подпись)          (фамилия, инициалы)

Заявление принял:

" __ " ____________ 20__              _______________________

                                       (подпись специалиста)

Расписка-уведомление

Заявление и документы

Гр. _________________________________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста