Приложение N 1. Заявление (запрос) о переустройстве и (или) перепланировке помещения в многоквартирном доме

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Согласование проведения переустройства
и (или) перепланировки жилого помещения
в многоквартирном доме"

                              Заявление (запрос)

о переустройстве и (или) перепланировке помещения в многоквартирном доме

от_______________________________________________________________________

  (указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник помещения в

 многоквартирном доме либо собственники помещения в многоквартирном доме,

  находящегося в общей собственности двух и более лиц, в случае, если ни

    один из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном

                      порядке представлять их интересы)

     Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия,  имя,  отчество

(при наличии),  реквизиты  документа,  удостоверяющего  личность  (серия,

номер, кем   и  когда  выдан),  место  жительства,  номер  телефона;  для

представителя физического лица указываются: фамилия, имя,  отчество  (при

наличии) представителя, реквизиты  доверенности,  которая  прилагается  к

заявлению.

     Для       юридических       лиц      указываются:      наименование,

организационно-правовая форма, адрес места  нахождения,  номер  телефона,

фамилия, имя,   отчество   лица,  уполномоченного  представлять  интересы

юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего  эти

правомочия и прилагаемого к заявлению.

     Место нахождения жилого помещения:

        (указывается полный адрес: субъект Российской Федерации,

     муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение,

                   квартира (комната), подъезд, этаж)

     Собственник(и) жилого помещения:

     Прошу разрешить (переустройство,  перепланировку,  переустройство  и

перепланировку - нужное указать)

     жилого помещения, занимаемого на  основании   (права  собственности,

договора найма, договора аренды - нужное указать)  согласно  прилагаемому

проекту (проектной документации) переустройства и   (или)  перепланировки

помещения в многоквартирном доме.

     Срок производства ремонтно-строительных работ с "__"_________20___г.

по "__"_________20___г.

     Режим производства ремонтно-строительных работ с________ по ________

часов в дни.

     Обязуюсь:

     осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии  с  проектом

(проектной документацией);

     обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных

работ должностных лиц органа    местного   самоуправления  муниципального

образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

     осуществить работы в  установленные   сроки    и    с    соблюдением

согласованного режима проведения работ.

     Согласие на переустройство и  (или)   перепланировку   получено   от

совместно проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя  помещения

в многоквартирном доме по договору социального найма от "__"____ __ N __:

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись *	Примечание
1	2	3	4	5

________________

     * Подписи ставятся в присутствии  должностного   лица,  принимающего

документы. В ином случае представляется оформленное  в   письменном  виде

согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки  об

этом в графе 5.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1)(указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа

                        на переустраиваемое и (или)

_____________________________________________________ на ________ листах;

 перепланируемое помещение в многоквартирном доме (с

отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия))

     2) проект (проектная документация)     переустройства    и     (или)

перепланировки помещения в многоквартирном доме на листах;

     3) технический паспорт переустраиваемого  и  (или)  перепланируемого

помещения в многоквартирном доме на листах;

     4) заключение органа по охране  памятников  архитектуры,  истории  и

культуры о допустимости проведения переустройства и (или)  перепланировки

помещения в многоквартирном доме (представляется в  случаях,  если  такое

жилое помещение или дом, в котором оно находится,    является  памятником

архитектуры, истории или культуры) на _________листах;

     5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих  членов

семьи нанимателя на переустройство и (или)  перепланировку  помещения,  в

многоквартирном доме на ____________листах (при необходимости);

     6) иные документы:

(доверенности, выписки из уставов и др.)

     Подписи лиц, подавших заявление*:

 "__"_________20___г.      ______________   _____________________________

       (дата)                 (подпись           (расшифровка подписи

                              заявителя)               заявителя)

 "__"_________20___г.      ______________   _____________________________

       (дата)                 (подпись           (расшифровка подписи

                              заявителя)               заявителя)

   ________________

     * При пользовании жилым помещением на основании договора социального

найма заявление подписывается нанимателем,   указанным   в   договоре   в

качестве стороны, при пользовании жилым помещением на основании  договора

аренды - арендатором,  при   пользовании   жилым   помещением   на  праве

собственности - собственником (собственниками).

(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

 Документы представлены на приеме               "__"_________20___г.

     Входящий номер регистрации заявления

 Выдана расписка в получении документов         "__"_________20___г.

       N

 Расписку получил                               "__"_________20___г.

                               (подпись заявителя)

                                    (должность,

 ___________________________________________             _______________

     Ф.И.О. должностного лица, принявшего                   (подпись)

                    заявление)