Приложение N 3. Заявление о подготовке и утверждении градостроительного плана земельного участка

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача градостроительного плана
земельного участка"

                                              Главе местной администрации

                                         городского поселения Залукокоаже

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                         Тел. ___________________________

                                Заявление

     Прошу  подготовить  и  утвердить  градостроительный  план земельного

участка.

     Сведения о земельном участке:

     Местонахождение (адрес) земельного участка

     Кадастровый номер земельного участка (заполняется при наличии)

     Площадь земельного участка (заполняется при наличии) ______________

     Дополнительные сведения в отношении земельного участка.

     Заявитель по своему желанию может указать:

     Предполагаемый  вид  использования  (цель  использования) земельного

участка

     Существующие  объекты  капитального  строительства  (заполняется при

наличии)

_________________________________________________________________________

            (назначение объекта капитального строительства)

     Объекты,    включенные  в  единый  государственный  реестр  объектов

культурного  наследия  (памятников истории и культуры) народов Российской

Федерации (заполняется при наличии)

_________________________________________________________________________

              (назначение объекта культурного наследия)

     Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю.

"__" ______________" 20___ года ____________ ____________________________

          (дата)                  (подпись)     (расшифровка подписи)

     Результат    предо