Приложение N 3. Заявление о подготовке и утверждении градостроительного плана земельного участка

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача градостроительного плана
земельного участка"

                                              Главе местной администрации

                                         городского поселения Залукокоаже

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                         Тел. ___________________________

                                Заявление

     Прошу  подготовить  и  утвердить  градостроительный  план земельного

участка.

     Сведения о земельном участке:

     Местонахождение (адрес) земельного участка

     Кадастровый номер земельного участка (заполняется при наличии)

     Площадь земельного участка (заполняется при наличии) ______________

     Дополнительные сведения в отношении земельного участка.

     Заявитель по своему желанию может указать:

     Предполагаемый  вид  использования  (цель  использования) земельного

участка

     Существующие  объекты  капитального  строительства  (заполняется при

наличии)

_________________________________________________________________________

            (назначение объекта капитального строительства)

     Объекты,    включенные  в  единый  государственный  реестр  объектов

культурного  наследия  (памятников истории и культуры) народов Российской

Федерации (заполняется при наличии)

_________________________________________________________________________

              (назначение объекта культурного наследия)

     Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю.

"__" ______________" 20___ года ____________ ____________________________

          (дата)                  (подпись)     (расшифровка подписи)

     Результат    предоставления    муниципальной  услуги,  прошу  выдать

(направить):

     -  в  виде бумажного документа при личном обращении в уполномоченный

орган;

     - в виде бумажного документа обращении в МФЦ;

     -    посредством    почтовой   связи  в  виде  бумажного  документа,

отправленного на почтовый адрес: ________________________________________

                                       (указать почтовый адрес)

     -  в  виде электронного документа, направленного посредством Единого

портала.

     Обязуюсь  обо  всех изменениях, связанных с приведенными в настоящем

заявлении сведениями, сообщать в ________________________________________

                                  (наименование уполномоченного органа)

__________________  ______________  _____________________________________

   (должность)        (подпись)                      (Ф.И.О.)

"____" ________________" 20____ г.

М.П. (при наличии).