Приложение N 4. Заявление о предоставлении земельного участка

Приложение N 4
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги

                             Форма

                заявления о предоставлении услуги

                            кому: _______________________________________

                                    (наименование уполномоченного органа)

                            от кого: ____________________________________

                                      (полное наименование, ИНН, ОГРН

                                      юридического лица, ИП) (контактный

                                     телефон, электронная почта, почтовый

                                      адрес) (фамилия, имя, отчество

                                      (последнее - при наличии), данные

                                     документа, удостоверяющего личность,

                                        контактный телефон, адрес

                                    электронной почты, адрес регистрации,

                                       адрес фактического проживания

                                              уполномоченного лица)

                                        (данные представителя заявителя)

                            Заявление

               о предоставлении земельного участка

     Прошу  предоставить  земельный   участок   с     кадастровым номером

собственность бесплатно.

     Основание предоставления земельного участка: _______________________

     Цель использования земельного участка ______________________________

     Реквизиты решения об изъятии земельного участка для  государственных

или муниципальных нужд _______________________________________ *(5) *(6).

     Реквизиты  решения   об   утверждении   документа   территориального

планирования     и     (или)      проекта           планировки территории

___________________________________________________________________ *(7).

     Реквизиты  решения  о  предварительном  согласовании  предоставления

земельного участка ________________________________________________ *(8).

     Приложение:

     Результат предоставления услуги прошу:

направить в форме электронного документа в Личный кабинет на ЕПГУ/РПГУ
выдать на бумажном носителе при личном обращении в уполномоченный орган государственной власти, орган местного самоуправления, организацию либо в МФЦ, расположенном по адресу:
направить на бумажном носителе на почтовый адрес:
Указывается один из перечисленных способов

  (подпись)             (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

     Дата

     ________________________

     *(5) Указывается основание  предоставления  земельного  участка  без

проведения  торгов  из  числа  предусмотренных  статьей  39.5  Земельного

кодекса Российской Федерации оснований

     *(6) Указывается в случае, если  земельный  участок  предоставляется

взамен   земельного   участка,   изымаемого   для     государственных или

муниципальных нужд

     *(7) Указывается в случае, если  земельный  участок  предоставляется

для размещения объектов, предусмотренных указанными  документом  и  (или)

проектом

     *(8) Указывается в  случае,  если  испрашиваемый  земельный  участок

образовывался  или  его  границы  уточнялись  на  основании     решения о

предварительном согласовании предоставления земельного участка