Приложение 6. Заявление

Приложение 6
к Правилам благоустройства территории
Мостовского городского поселения
Мостовского района

Заявление

     Организация_____________________________________________________

                        (полное наименование организации)

_____________________________________________________________________

                    (адрес организации, телефон)

     Прошу выдать разрешение на  право производства земляных работ на

территории _________________________________________________- на

земельном участке по адресу:

_____________________________________________________________________

                (адрес объекта с уточнением зоны работ)

__________________________________________________________________

                      (назначение земляных работ)

с "_____" __________  20___  г.  по  "______"

_________ 20___ г. 

При этом сообщаю:

     Ответственным за производство земляных работ приказом от

"___" ________ 20___г. N________ назначен

__________________________________________________________________-

(должность, фамилия, имя, отчество, контактный телефон)

     Прилагаю:

     - проект земляных работ;

     - топографическую съемку участка производства земляных работ;

     - согласования владельцев сетей.

     Руководитель организации ______________________

                                (подпись)  (Ф.И.О.)

     Дата ______

Глава Мостовского городского поселения Мостовского района

Р.Г. Оридорога