Приложение N 4. Заявление о предоставлении места для захоронения

Приложение N 4
к решению Совета народных депутатов
муниципального образования город
Вязники Вязниковского района
от 18.07.2023 N 186

     В    администрацию  муниципального  образования  Вязниковский  район

Владимирской области

от ______________________________________________________________________

 (ФИО лица, взявшего на себя обязанность осуществить погребение умершего)

зарегистрированного по адресу: __________________________________________

_________________________________________________________________________

проживающего по адресу: _________________________________________________

_________________________________________________________________________

телефон ________________________ паспорт: серия_______________ N ________

выдан:______________________________________________________ дата выдачи:

_________________________________________________________________________

                          ЗАЯВЛЕНИЕ

           О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ МЕСТА ДЛЯ ЗАХОРОНЕНИЯ

     Прошу предоставить место для захоронения умершего (-ей) ____________

_________________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     дата рождения ___________________________ дата смерти ______________

     на свободное место кладбища ________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (наименование кладбища)

     площадью  3,3 кв. м.  (1,5 м  x  2.2 м)  площадью 6,6 кв. м.(3.0 м x

2.2 м)    с    резервированием  второго  места  для  погребения  умершего

супруга(-и)  или  близкого  родственника  на  свободное  место (в ограду)

родственного захоронения кладбища _______________________________________

                                         (наименование кладбища)

     где ранее захоронен умерший родственник

______________________________ в __________________________ году

  (родственное отношение)

_________________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество)

     на могиле имеется __________________________________________________

                                    (указать вид надгробия)

     Родственники по поводу захоронения не возражают:____________________

                                                          (подпись)

     на подзахоронение в родственную могилу кладбища ____________________

_________________________________________________________________________

                     (наименование кладбища)

     где ранее захоронен умерший родственник ____________________________

                                               (родственное отношение)

в ___________ году

_________________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество)

     на могиле имеется __________________________________________________

                                     (указать вид надгробия)

Родственники по поводу захоронения не возражают: ________________________

                                                         (подпись)

     Прилагаю копии документов:

     паспорта  или  иного  документа,  удостоверяющего личность заявителя

подтверждающих    близкое   родство  (супруг,  супруга,  дети,  родители,

усыновленные,    усыновители,  родные  братья  и  родные  сестры,  внуки,

дедушка,  бабушка),  с  ранее захороненным родственником (свидетельство о

рождении, свидетельство о браке, другие)

     медицинского  свидетельства  о  смерти  или  свидетельства о смерти,

выдаваемого органами ЗАГС.

     Обязуюсь  поддерживать  чистоту  и  порядок  на  месте  захоронения,

производить  своевременный  ремонт  надмогильных  сооружений  и  уход  за

могилой

_________________________________________________________________________

                         (подпись)

     Уведомлен    об   административной  ответственности  за  самовольное

изменение   границ  отведенного  земельного  участка  под  захоронение  в

соответствии  с  пунктом  1  статьи  12  Закона  Владимирской  области от

14.02.2003  N 11-ОЗ  "Об административных правонарушениях во Владимирской

области"

_________________________________________________________________________

                           (подпись)

     За правильность сведений несу полную ответственность.

Дата захоронения "__" __________ 20__ года. Время захоронения ___ часов.

"____" _______________ 20_______ г. Личная подпись_______________________

     Примечание: Заявление заполняется только синими чернилами.

     Решение о предоставлении места захоронения:

     ПРЕДОСТАВИТЬ                            ОТКАЗАТЬ

_________________________________________________________________________

                         (по причине)

     Причина отказа устранена

     Место  захоронения  согласовано со специалистом администрации района

ответственным за содержание кладбищ (смотрителем кладбища)

"______" _____________ 20________ г.

     "Захоронение разрешаю"

Смотритель кладбища ______________________/_____________________________/

телефон ________________________