Приложение N 5

Приложение N 5
к постановлению Правительства
Оренбургской области
от 18.07.2023 N 691-п

Министру социального развития
Оренбургской области

от __________________________,

фамилия, имя, отчество (при наличии)

____________________________,

(наименование категории)

проживающего(ей) по адресу:

_____________________________

____________________________,

номер телефона: ______________

паспорт: серия _____ N ________

Заявление

Прошу предоставить дополнительные меры социальной поддержки в соответствии с постановлением Правительства Оренбургской области от 10.07.2013 N 594-п "О дополнительных мерах социальной поддержки отдельных категорий граждан, проживающих на территории Оренбургской области"

_____________________________________________________________________

(указать дополнительную меру социальной поддержки)

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________.

Способ обеспечения техническим средством реабилитации (далее - ТСР) регионального перечня (заполняется в случае обеспечения ТСР регионального перечня)

_____________________________________________________________________.

Перечень рекомендованных ТСР регионального перечня, на приобретение которых прошу выдать сертификат

_____________________________________________________________________.

Перечень рекомендованных ТСР регионального перечня для бесплатной выдачи

_____________________________________________________________________.

Сообщаю, что совместно со мной проживают и ведут совместное хозяйство следующие граждане:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Степень родства/ иное (указать)	Место регистрации	Номер СНИЛС
1.
2.
3.

Я, ____________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

настоящим выражаю свое согласие и разрешаю министерству социального развития Оренбургской области осуществлять обработку своих персональных данных (указанных в данном заявлении в полном объеме, в том числе биометрических персональных данных (фотографии), специальных категорий персональных данных (состояния здоровья), включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, обезличивание, уничтожение персональных данных, распространение (передачу) как с использованием средств автоматизации, так и без такового, в целях, связанных с возможностью предоставления мне социальной помощи и мер социальной поддержки.

Настоящее согласие вступает в силу со дня подписания и действует до достижения указанной цели обработки и последующего срока хранения документов, установленного законодательством Российской Федерации. Настоящее согласие может быть отозвано по моему письменному заявлению.

О результате рассмотрения заявления прошу предоставить мне/представителю (при наличии доверенности) информацию в виде документа на бумажном носителе почтовым отправлением по указанному в заявлении адресу.

"_____" ______________20____ г.

Заявитель:
	(личная подпись)		(инициалы, фамилия)
М.П.

Документы принял: "___" _______________ 20___ г.
	(подпись специалиста, принявшего заявление)		(инициалы, фамилия)

Информированное согласие на обработку персональных данных

Я, ___________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

___________ серия _______ N _______ выдан _____________________________

(вид документа, удостоверяющего личность)

______________________________________________________________________,

(когда и кем выдан)

проживающий(ая) по адресу: ____________________________________________

______________________________________________________________________,

настоящим даю свое согласие на обработку комплексному центру социального обслуживания населения в __________________________________ районе (городе) Оренбургской области, зарегистрированному по адресу: Оренбургская область, _______________________

______________________________________________________________________

номер телефона: _____________________, министерству социального развития Оренбургской области, зарегистрированному по адресу: 460006, г. Оренбург, ул. Терешковой, д. 33,

номер телефона: (3532) 77-33-38; факса: (3532) 77-34-89;

адрес электронной почты: http://www.msr.orb.ru; e-mail: szn@mail.orb.ru,

______________________________________________________________________

(наименование и адрес операторов)

______________________________________________________________________

моих персональных данных и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую осознанно и в своих интересах.

Согласие дается мною с целью рассмотрения вопроса предоставления дополнительных мер социальной поддержки в соответствии с постановлением Правительства Оренбургской области от 10.07.2013 N 594-п "О дополнительных мерах социальной поддержки отдельных категорий граждан, проживающих на территории Оренбургской области" и распространяется на следующую информацию: фамилии, имена, отчества, дата, месяц и год рождения, адреса регистрации и фактического места жительства, доходы, трудовая занятость, сведения и справки из медицинских учреждений, контактная информация, льготные категории мои и моих родственников; мои паспортные данные, жилищно-бытовые условия проживания, семейное положение, состав семьи, среднедушевой доход семьи, сведения справки о составе семьи, реквизиты моего банковского счета, операции по которому осуществляются с использованием национальных платежных инструментов, в том числе с использованием универсальной карты жителя Оренбургской области, открытый в кредитной организации, а также даю свое согласие на обработку специальных категорий персональных данных, касающихся гражданства, состояния здоровья, и на обработку биометрических персональных данных (фотография).

Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы или желаемы для достижения указанных выше целей, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными в соответствии с законодательством Российской Федерации как с использованием средств автоматизации, так и без такового.

Указанные в согласии персональные данные передаются оператором для обработки в кредитные организации _______________________________________________________.

Настоящее согласие вступает в силу со дня подписания и действует до достижения указанной цели обработки и последующего срока хранения документов, установленного законодательством Российской Федерации.

Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в министерство социального развития Оренбургской области по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично под расписку представителю комплексного центра социального обслуживания населения или министерства социального развития Оренбургской области.

В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия министерство социального развития Оренбургской области, комплексный центр социального обслуживания населения в _____________________________________ районе (городе) обязаны прекратить их обработку в течение периода времени, необходимого для завершения взаиморасчетов по оказанной мне до этого социальной помощи.

Номера контактного(ых) телефона(ов): ______________________, почтовый адрес:

______________________________________________________________________.

Подпись субъекта персональных данных: _________________________________

"_____" _____________20_ г.