Приложение N 6

Приложение N 6
к постановлению Правительства
Оренбургской области
от 18.07.2023 N 691-п

Министру социального развития
Оренбургской области

от _________________________________,

фамилия, имя, отчество (при наличии)

____________________________________

(наименование категории)

проживающего(ей) по адресу: _________

____________________________________

____________________________________,

номер телефона: _____________________

паспорт: серия _______ N _____________

Заявление
о распоряжении средствами сертификата на приобретение технических средств реабилитации регионального перечня

Прошу направить средства в размере ___________ руб. ______ коп. _________

_____________________________________________________________________

(сумма прописью)

в соответствии с реквизитами, указанными в счете, прилагаемом к настоящему заявлению, на оплату стоимости (части стоимости) приобретаемого технического средства реабилитации регионального перечня

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________.

(наименование технического средства реабилитации регионального перечня)

Средства в размере ________ руб. ______ коп. ___________________________

____________________________________________________________________

(сумма прописью)

обязуюсь оплатить самостоятельно без последующей компенсации из средств областного бюджета (в случае, если стоимость приобретаемого технического средства реабилитации регионального перечня превышает стоимость сертификата).

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. _______________________________________________________________

2. _______________________________________________________________

3. _______________________________________________________________

4. _______________________________________________________________

"_____" ______________20____ г.

Заявитель
	(подпись)		(инициалы, фамилия)
М.П.

Документы принял: "___" _______________ 20___ г.
	(подпись специалиста, принявшего заявление)		(инициалы, фамилия)