Приложение N 4

Приложение N 4
к постановлению администрации
города Мончегорска
от 05.12.2022 N 1752

Приложение N 10
к постановлению администрации
города Мончегорска
от 10.02.2010 N 122

                                       В администрацию города Мончегорска

                                                       Мурманской области

                            от __________________________________________

                                 (наименование организации-застройщика,

                            _____________________________________________

                                 почтовые реквизиты, телефон/факс;

                            _____________________________________________

                               Ф.И.О. гражданина-застройщика, адрес,

                            _____________________________________________

                             его паспортные данные, телефон/факс, e-mail)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

    о внесении изменений в разрешение на ввод объекта в эксплуатацию

     В  соответствии  со  ст. 55  Градостроительного  кодекса  Российской

Федерации  прошу  внести  изменения  в  разрешение  на  ввод    объекта в

эксплуатацию ____________________________________________________________

                 (наименование объекта, функциональное назначение)

________________________________________________________________________,

расположенного по адресу: ______________________________________________.

                                   (почтовый адрес объекта)

     При этом сообщаю:

     Сроки строительства, реконструкции объекта

________________________________________________________________________.

         (дата начала и дата окончания строительства объекта)

     Основные параметры вводимого в эксплуатацию объекта:

Наименование показателя	Единица измерения	По проекту	Фактически
1. Общие показатели вводимого в эксплуатацию объекта
Строительный объем - всего	куб.м
в том числе надземной части	куб.м
Общая площадь	кв.м
Площадь нежилых помещений	кв.м
Площадь встроенно-пристроенных помещений	кв.м
Количество зданий, сооружений	шт.
Стоимость строительства
Стоимость строительства объекта - всего	тыс. рублей
в том числе строительно-монтажных работ	тыс. рублей
2. Объекты непроизводственного назначения
2.1. Нежилые объекты (объекты здравоохранения, образования, культуры, отдыха, спорта и т.д.)
Количество мест
Количество помещений
Вместимость
Количество этажей
в том числе подземных
Сети и системы инженерно-технического обеспечения
Лифты	шт.
Эскалаторы	шт.
Инвалидные подъемники	шт.
Материалы фундаментов
Материалы стен
Материалы перекрытий
Материалы кровли
Иные показатели
Общая площадь	кв.м
Строительный объем	куб.м
Площадь застройки	кв.м
2.2. Объекты жилищного фонда
Общая площадь жилых помещений (за исключением балконов, лоджий, веранд и террас)	кв.м
Общая площадь нежилых помещений, в том числе площадь общего имущества в многоквартирном доме	кв.м
Количество этажей	шт.
в том числе подземных
Количество секций	секций
Количество квартир/общая площадь, всего в том числе:	шт./кв.м
1-комнатные	шт./кв.м
2-комнатные	шт./кв.м
3-комнатные	шт./кв.м
4-комнатные	шт./кв.м
более чем 4-комнатные	шт./кв.м
Общая площадь жилых помещений (с учетом балконов, лоджий, веранд и террас)	кв.м
Сети и системы инженерно-технического обеспечения
Лифты	шт.
Эскалаторы	шт.
Инвалидные подъемники	шт.
Материалы фундаментов
Материалы стен
Материалы перекрытий
Материалы кровли
Иные показатели
3. Объекты производственного назначения
Наименование объекта капитального строительства в соответствии с проектной документацией:
Тип объекта
Мощность
Производительность
Сети и системы инженерно-технического обеспечения
Лифты	шт.
Эскалаторы	шт.
Инвалидные подъемники	шт.
Материалы фундаментов
Материалы стен
Материалы перекрытий
Материалы кровли
Иные показатели
4. Линейные объекты
Категория (класс)
Протяженность
Мощность (пропускная способность, грузооборот, интенсивность движения)
Диаметры и количество трубопроводов, характеристики материалов труб
Тип (КЛ, ВЛ, КВЛ), уровень напряжения линий электропередачи
Перечень конструктивных элементов, оказывающих влияние на безопасность
Иные показатели
5. Соответствие требованиям энергетической эффективности и требованиям оснащенности приборами учета используемых энергетических ресурсов
Класс энергоэффективности здания
Удельный расход тепловой энергии на 1 кв.м площади	кВт*ч/м2
Материалы утепления наружных ограждающих конструкций
Заполнение световых проемов

     Эксплуатация объекта в соответствии с договором от _________________

N ______ возложена на ___________________________________________________

                            (наименование и адрес организации)

________________________________________________________________________.

     Работы по  озеленению,  рекультивации  карьеров,  разметке  проезжей

части   дорог,   устройству   верхнего   покрытия       дорог, тротуаров,

хозяйственных, игровых и спортивных площадок, а также  отделки  элементов

фасадов зданий должны быть выполнены

     (при переносе сроков выполнения работ):

Работы	Единица измерения	Объем работ	Срок выполнения
1	2	3	4

     Приложение:

     1. Правоустанавливающий документ на земельный участок  на  _________

листах.

     2.  Акт  приемки  объекта  капитального  строительства     (в случае

осуществления строительства на основании договора строительного  подряда)

на ___ листах __________________________________________________________.

                           (дата подписания и номер)

     3.  Акт,  подтверждающий   соответствие   параметров   построенного,

реконструированного   объекта   капитального   строительства    проектной

документации, в том  числе  требованиям  энергетической   эффективности и

требованиям оснащенности  объекта  капитального  строительства  приборами

учета  используемых  энергетических  ресурсов,   и     подписанный лицом,

осуществляющим  строительство  (лицом,  осуществляющим   строительство, и

застройщиком  или   техническим   заказчиком   в   случае   осуществления

строительства, реконструкции на основании договора строительного подряда,

а  также  лицом,   осуществляющим   строительный   контроль,   в   случае

осуществления строительного контроля на основании договора)

     на __________ листах _______________________________.

                            (дата подписания, номер)

     4. Акт о подключении (технологическом  присоединении)  построенного,

реконструированного   объекта   капитального   строительства   к    сетям

инженерно-технического обеспечения  (в  случае,  если  такое  подключение

(технологическое присоединение)  этого  объекта  предусмотрено  проектной

документацией) на ____ листах __________________________________________.

                    (наименования документов, даты их подписания и номер)

     5.     Схема,      отображающая           расположение построенного,

реконструированного  объекта  капитального  строительства,   расположение

сетей инженерно-технического обеспечения в границах земельного участка  и

планировочную  организацию  земельного  участка  и   подписанная   лицом,

осуществляющим  строительство  (лицом,  осуществляющим   строительство, и

застройщиком  или   техническим   заказчиком   в   случае   осуществления

строительства,  реконструкции   на   основании   договора   строительного

подряда), за исключением случаев строительства,  реконструкции  линейного

объекта   (копии   схем,    отображающих    расположение    построенного,

реконструированного, объекта, расположение  сетей  инженерно-технического

обеспечения в границах земельного участка, безвозмездно переданы в  отдел

архитектуры и градостроительства администрации города) на  ______  листах

_________________________________________.

        (дата подписания, номер)

     6.  Документ,  подтверждающий  заключение   договора   обязательного

страхования гражданской ответственности  владельца  опасного   объекта за

причинение вреда в результате аварии на опасном объекте.

     7. Акт приемки выполненных работ по сохранению  объекта  культурного

наследия,   утвержденный   соответствующим   органом   охраны    объектов

культурного наследия.

     8. Технический план объекта капитального строительства на __ листах,

от "___" ____________________ 20___ г.;

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (при наличии) кадастрового инженера,

                        его подготовившего)

аттестата кадастрового инженера N ______ от "__" ______________ 20___ г.,

орган  исполнительной  власти  субъектов  Российской  Федерации, выдавший

квалификационный аттестат ______________________________________________,

     дата внесения сведений  о  кадастровом  инженере  в  государственный

реестр кадастровых инженеров "___" ____________________ 20___ г.

___________________________   ________________   ________________________

  (должность руководителя         (подпись)        (расшифровка подписи)

       застройщика,

    Ф.И.О. заказчика)

"____" ______________ 20___г.

     М.П.