Приложение N 2

Приложение N 2

к приказу
Департамента охотничьего и рыбного хозяйства
Томской области
от 20.07.2023 N 019-од

"Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Выдача и аннулирование
охотничьих билетов"

Форма

В Департамент охотничьего и рыбного

хозяйства Томской области

Заявление
о получении охотничьего билета

Я,__________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

________________ года рождения,

(дата рождения)

уроженец

__________________________,

(место рождения)

проживающий по адресу:

__________________________________________,

(адрес места жительства с почтовым индексом)

номер контактного телефона: _________________________,

адрес электронной почты: ____________________________,

данные основного документа, удостоверяющего личность:

___________________________________________________,

(серия, номер, кем и когда выдан)

страховой номер индивидуального лицевого счета (при наличии):

___________________________________________________,

иные дополнительные сведения: ____________________________.

прошу:

выдать мне новый охотничий билет взамен утраченного охотничьего билета.

Подтверждаю, что на момент написания настоящего заявления не имею непогашенной или неснятой судимости за совершение умышленного преступления.

Приложение: 2 фотографии (размер 30x40, в черно-белом или цветном исполнении), копия основного документа, удостоверяющего личность (за исключением случаев подачи заявления в форме электронного документа), на ___ листах.

_________________	_________________	_________________
(дата)	(подпись)	(расшифровка подписи)"