Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Постановление Администрации муниципального района "Козельский район" Калужской области от 19 июля 2023 г. N 564 "Об утверждении административного регламента предоставления государственной услуги "Установление статуса многодетной семьи (выдача, продление действия и замена справки родителя многодетной семьи)"
- Приложение. Административный регламент предоставления государственной услуги "Установление статуса многодетной семьи (выдача, продление действия и замена справки родителя многодетной семьи)"
- Приложение N 2. Заявление о выдаче справки родителя многодетной семьи калужской области
Приложение N 2. Заявление о выдаче справки родителя многодетной семьи калужской области
Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Установление статуса многодетной семьи
(выдача, продление действия
и замена справки родителя многодетной семьи)"
В ______________________________________________
_________________________________________________
(наименование органа социальной защиты муниципального
образования полностью)
от _______________________________________________
(Ф.И.О. полностью)
________________________________________________
дата рождения: ____________________________________
адрес регистрации по месту жительства (по месту
пребывания): _____________________________________
_________________________________________________
документ, удостоверяющий личность
_________________________________________________
(вид документа, серия, номер паспорта,
дата выдачи, кем выдан)
___________________________________________________
___________________________________________________
контактный телефон, email: ______________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче справки родителя многодетной семьи Калужской области
Я, _____________________________________________________________________,
(Ф.И.О. заявителя полностью)
в соответствии с Законом Калужской области от 05.05.2000 N 8-ОЗ "О
статусе многодетной семьи в Калужской области и мерах её социальной
поддержки" прошу:
- выдать справку родителя многодетной семьи;
- выдать дубликат справки родителя многодетной семьи.
(ненужное зачеркнуть)
В составе моей многодетной семьи прошу учесть:
|
N п/п |
Фамилия, имя, отчество члена многодетной семьи |
Степень родства |
Дата рождения |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Прилагаю следующие документы:
|
N п/п |
Наименование документа |
Количество экземпляров |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
"____" __________ 20____ г. ______________ ______________________________