Приложение N 1. Заявление о предоставлении путевки в организации отдыха, оздоровления и санаторно-курортного лечения детей

Приложение N 1
к Положению об организации и
обеспечении отдыха и оздоровления
детей и молодежи муниципального округа
Шурышкарский район в организациях
отдыха и оздоровления, находящихся на
территории Российской Федерации
и за ее пределами

                                   В ____________________________________

                                    (наименование уполномоченного органа

                                   ______________________________________

                                              по месту жительства)

                                   от __________________________________,

                                              (Ф.И.О. заявителя)

                                   проживающего по адресу _______________

                                              (адрес места жительства)

                                   ______________________________________

                                            (телефон для связи)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

      о предоставлении путевки в организации отдыха, оздоровления

                  и санаторно-курортного лечения детей

     Прошу предоставить путевку в _______________________________________

                                   (наименование формы отдыха (детский

                                         оздоровительный лагерь,

_________________________________________________________________________

         санаторно-курортное учреждение, пришкольная площадка,

                      палаточный лагерь и т.п.))

и место отдыха __________________________________________________________

                  (Черноморское побережье, территория Ямало-Ненецкого

                   автономного округа, юг Тюменской области, средняя

                             полоса Российской Федерации)

_________________________________________________________________________

для ____________________________________________________________________.

               (указывается Ф.И.О., дата рождения ребёнка, его

                           категория (если есть))

     Дополнительные сведения: ___________________________________________

                                     (желаемое время отдыха (месяц))

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1._________________________________________________________________;

     2._________________________________________________________________;

     3._________________________________________________________________;

     4._________________________________________________________________;

     5._________________________________________________________________.

Противопоказаний для нахождения   в учреждении   отдыха и  оздоровления у

моего ребёнка ______________________________________________________ нет.

                          (Ф.И.О., дата рождения ребёнка)

__________________________                      _________________________

    (подпись заявителя)                                  (дата)