Приложение N 4. Расписка о приёме заявления и документов

Приложение N 4
к Положению об организации и
обеспечении отдыха и оздоровления
детей и молодежи муниципального округа
Шурышкарский район в организациях
отдыха и оздоровления, находящихся на
территории Российской Федерации
и за ее пределами

                              РАСПИСКА

                  о приёме заявления и документов

Дана ____________________________________________________________________

                             (Ф.И.О. заявителя)

в том, что ______________________________________________________________

              (дата и время приёма документов, номер записи в журнале

                               регистрации заявлений)

от него приняты к рассмотрению документы:

N п/п	Наименование документа	Исходящий номер, дата	Количество листов	Примечание
1	2	3	4	5

_________________________________________________________ _______________

  (должность, Ф.И.О. специалиста уполномоченного органа      (подпись)

                   по месту жительства)