Приложение. Форма согласия на обработку персональных данных

Приложение
к заявлению

                            ФОРМА СОГЛАСИЯ

                   НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

     Я, ________________________________________________________________,

                 (Ф.И.О. родителя или законного представителя)

паспорт __________ ________, выдан ______________________________________

          (серия)   (номер)                     (когда, кем)

________________________________________________________________________;

  (в случае опекунства / попечительства указать реквизиты документа, на

       основании которого осуществляется опека или попечительство)

_________________________________________________________________________

                         (адрес проживания)

являющийся родителем (законным представителем) ребенка __________________

                                                        (Ф.И.О. ребенка)

_________________________________________________________________________

паспорт (свидетельство о рождении) _______________ _____________________,

                                       (серия)            (номер)

выдан____________________________________________________________________

                                (когда, кем)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                          (адрес проживания)

на основании Семейного кодекса РФ и Федерального закона от   27.07.2006 N

152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку     персональных

данных ребенка __________________________________________________________

                                  (наименование Лагеря)

     В Лагере на базе муниципальной образовательной организации__________

_________________________________________________________________________

расположенному по адресу:________________________________________________

с  использованием  средств автоматизации или    без  использования  таких

средств  с  целью  осуществления  индивидуального  учета, информационного

сопровождения,    размещения  фото-,  видеоматериалов  с  участием  моего

ребенка    в    информационно    -   телекоммуникационной  сети  с  целью

предоставления  доступа  к  ней, включения персональных данных в списки и

отчетные формы.

     Перечень  персональных  данных  ребенка,  на  обработку  которых даю

согласие:    фамилия,  имя,  отчество,  дата  рождения,  место  рождения,

паспортные  данные  (данные свидетельства о рождении) школа, класс, адрес

регистрации  по месту жительства, телефон, сведения о состоянии здоровья,

дополнительные  данные,  которые  я  сообщил  (а)  в заявлении, договоре,

других заполняемых и предоставляемых мною документах ____________________

________________________________________________________________________.

     Обработка  персональных  данных включает в себя совершение действий,

предусмотренных  пунктом  3  статьи 3 Федерального закона от 27.07.2006 N

152-ФЗ  "О  персональных  данных", а именно любое действие (операцию) или

совокупность  действий  (операций),  совершаемых с использованием средств

автоматизации   или  без  использования  таких  средств  с  персональными

данными,  включая  сбор,  запись,  систематизацию,  накопление, хранение,

уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение, использование, передачу

(распространение,  предоставление,  доступ), обезличивание, блокирование,

удаление, уничтожение персональных данных.

     Настоящее    согласие    действует    с   момента  предоставления  и

прекращается  по  моему  письменному  заявлению  (отзыву), за исключением

случаев, указанных в законодательстве Российской Федерации.

_____________ 20____ г.        ________________/_________________________

                                   (подпись)     (расшифровка подписи)