Приложение. Акт обследования условий жизни обучающегося и наличия у обучающегося трудной жизненной ситуации

Приложение
к постановлению администрации
муниципального района
от 19.05.2023 N 241

Акт
обследования условий жизни обучающегося и наличия у обучающегося трудной жизненной ситуации

_____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

_____________________________________________________________________

(наименование общеобразовательного учреждения)

1. Дата обследования: "___" ___________________20____г.

2. Кем проводится обследование: _____________________________________

(фамилия, имя отчество, должность специалистов

_____________________________________________________________________

учреждения, уполномоченного органом исполнительной власти в сфере социальной защиты населения и общеобразовательного учреждения)

3. Адрес обследования: ______________________________________________

4. Сведения о ребенке: ______________________________________________

(фамилия, имя, отчество,

_____________________________________________________________________

дата и место рождения, место регистрации,

_____________________________________________________________________

занятия во внеурочное время (посещение кружков, секций и т.д.))

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

5. Сведения о родителях: ____________________________________________

(фамилия, имя, отчество,

_____________________________________________________________________

дата рождения, место жительства (регистрации), место работы, другие данные)

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

6. Условия жизни: _____________________________________________________

(жилищно-бытовые условия)

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

7. Условия, подтверждающие наличие трудной жизненной ситуации: _________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

8. Выводы: __________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

(выводы и мотивированное заключение на основании имеющихся материалов обследования)

Члены комиссии:	________________ (____________________________)
	(подпись) (Ф.И.О.)
	________________ (____________________________)
	(подпись) (Ф.И.О.)
	________________ (____________________________)
	(подпись) (Ф.И.О.)