Приложение 4. Ходатайство об установлении публичного сервитута

Приложение 4
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Установление публичного сервитута в
соответствии с главой V.7 Земельного кодекса
Российской Федерации" на территории
муниципального образования городской
округ Симферополь Республики Крым

Ходатайство об установлении публичного сервитута
Администрация города Симферополя Республики Крым
Сведения о лице, представившем ходатайство об установлении публичного сервитута (далее - заявитель):
Полное наименование
Сокращенное наименование
Организационно-правовая форма
Почтовый адрес (индекс, субъект Российской Федерации, населенный пункт, улица, дом)
Фактический адрес (индекс, субъект Российской Федерации, населенный пункт, улица, дом)
Адрес электронной почты
ОГРН
ИНН
Сведения о представителе заявителя:
Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
Адрес электронной почты
Телефон
Наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя
Прошу установить публичный сервитут в отношении земель и (или) земельного(ых) участка(ов) в целях (указываются цели, предусмотренные статьей 39.37 Земельного кодекса Российской Федерации или статьей 3.6 Федерального закона от 25.10.2001 N 137-ФЗ "О введении в действие Земельного кодекса Российской Федерации")
Испрашиваемый срок публичного сервитута
Срок, в течение которого в соответствии с расчетом заявителя использование земельного участка (его части) и (или) расположенного на нем объекта недвижимости в соответствии с их разрешенным использованием будет в соответствии с подпунктом 4 пункта 1 статьи 39.41 Земельного кодекса Российской Федерации невозможно или существенно затруднено (при возникновении таких обстоятельств)________________________________
Обоснование необходимости установления публичного сервитута
Сведения о правообладателе инженерного сооружения, которое переносится в связи с изъятием земельного участка для муниципальных нужд в случае, если заявитель не является собственником указанного инженерного сооружения (в данном случае указываются сведения в объеме, предусмотренном пунктом 2 настоящей Формы) (заполняется в случае, если ходатайство об установлении публичного сервитута подается с целью установления сервитута в целях реконструкции инженерного сооружения, которое переносится в связи с изъятием такого земельного участка для муниципальных нужд) ________________________________________________________________
Кадастровые номера земельных участков (при их наличии), в отношении которых испрашивается публичный сервитут и, границы которых внесены в Единый государственный реестр недвижимости
Вид права, на котором инженерное сооружение принадлежит заявителю (если подано ходатайство об установлении публичного сервитута в целях реконструкции или эксплуатации инженерного сооружения) ____________________________________________________________
Сведения о способах представления результатов рассмотрения ходатайства:
В виде электронного документа, который направляется уполномоченным органом заявителю посредством электронной почты				(да/нет)
В виде бумажного документа, который заявитель получает непосредственно при личном обращении или посредством почтового отправления				(да/нет)
Документы, прилагаемые к ходатайству: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Подтверждаю согласие на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иных действий, необходимых для обработки персональных данных в соответствии с законодательством Российской Федерации), в том числе в автоматизированном режиме
Подтверждаю, что сведения, указанные в настоящем ходатайстве, на дату представления ходатайства достоверны; документы (копии документов) и содержащиеся в них сведения соответствуют требованиям, установленным статьей 39.41 ЗК РФ
Подпись:			Дата:
			"__"___________ ____г.
(подпись) (инициалы, фамилия)

Начальник МКУ Департамент развития муниципальной собственности администрации города Симферополя

Р.С. Марченков