Приложение 1. Заявление о выдаче разрешения на размещение объектов на землях или земельных участках, находящихся в муниципальной собственности, без предоставления земельных участков и установления сервитутов

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на размещение
объектов на землях или земельных
участках, находящихся в муниципальной
собственности, без предоставления земельных
участков и установления сервитутов"

                                В________________________________

                                _________________________________

                                  (наименование органа местного

                                  самоуправления муниципального

                                  образования в Республике Крым)

                                от_______________________________

                                _________________________________

                                  (фамилия, имя и отчество (при

                                          наличии)) <*>

                                государственный регистрационный

                                номер записи о государственной

                                регистрации индивидуального

                                предпринимателя в Едином

                                государственном реестре

                                индивидуальных предпринимателей,

                                идентификационный номер

                                налогоплательщика - для

                                индивидуальных предпринимателей;

                                наименование, государственный

                                регистрационный номер записи о

                                государственной регистрации

                                юридического лица в Едином

                                государственном реестре

                                юридических лиц и

                                идентификационный номер

                                налогоплательщика <**>

                                _________________________________

                                _________________________________

                                    (наименование и реквизиты

                                    документа, удостоверяющего

                                     личность заявителя) <*>

                                _________________________________

                                _________________________________

                                (адрес места жительства <*>, адрес

                                   места нахождения <**>, адрес

                                электронной почты, номер телефона

                                            заявителя)

                                в лице (от имени которого

                                действует) <***>:

                                _________________________________

                                _________________________________

                                  (фамилия, имя и отчество (при

                                            наличии))

                                _________________________________

                                _________________________________

                                    (наименование и реквизиты

                                    документа, подтверждающего

                                    полномочия представителя)

                                _________________________________

                                _________________________________

                                (почтовый адрес, адрес электронной

                                      почты, номер телефона

                                     представителя заявителя)

                           ЗАЯВЛЕНИЕ

    о выдаче разрешения на размещение объектов на землях или

 земельных участках, находящихся в муниципальной собственности,

без предоставления земельных участков и установления сервитутов

Прошу  выдать  разрешение  на  размещение  объектов  на   землях

(земельном участке) (нужное подчеркнуть) для _________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

     (цель использования земель или земельного участка, вид

      размещаемого объекта в соответствии с постановлением

  Правительства Российской Федерации от 03.12.2014 N 1300 "Об

  утверждении перечня видов объектов, размещение которых может

 осуществляться на землях или земельных участках, находящихся в

      государственной или муниципальной собственности, без

  предоставления земельных участков и установления сервитутов"

(далее - Перечень объектов) с кратким описанием его технических

                         характеристик)

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

 (предназначен или не предназначен размещаемый объект для общего

    пользования неограниченным кругом лиц, взимается или не

взимается плата за пользование размещаемым объектом, планируется

или не планируется использование размещаемого объекта для целей

 осуществления деятельности, направленной на получение прибыли)

                            <****>:

________________________________________________________________

(кадастровый номер земельного участка (в случае если планируется

использование всего земельного участка), координаты характерных

точек границ территории (в случае если планируется использование

    земель или части земельного участка), номер кадастрового

   квартала (в случае если планируется использование земель),

             площадь земель или земельного участка)

________________________________________________________________

________________________________________________________________

предполагаемый срок использования земель или земельных участков

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006  N 152-ФЗ  "О

персональных данных" я даю свое  согласие  Администрации  города

Симферополя  Республики  Крым  (оператор)  на  обработку  (любое

действие  (операцию)  или  совокупность   действий   (операций),

совершаемых  с  использованием  средств  автоматизации   или без

использования таких средств  с  персональными  данными,  включая

сбор, запись, систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение

(обновление,  изменение),  извлечение,  использование,  передачу

(распространение,   предоставление,   доступ),    обезличивание,

блокирование,  удаление,   уничтожение)   персональных   данных,

указанных  в   настоящем   заявлении.   Достоверность   сведений

подтверждаю.

Настоящее согласие действует со дня подписания заявления до  дня

отзыва согласия в письменной форме.

________________________________   _____________ "_" ______20__г

(фамилия, имя и отчество (при наличии) (подпись)

  субъекта персональных данных)

Приложение:

1) копии документов, удостоверяющих личность  заявителя,  -  для

физических лиц и индивидуальных предпринимателей;

копии   документов,   удостоверяющих   личность    представителя

заявителя, и документа, подтверждающего полномочия представителя

заявителя,  в  случае  если  заявление  подается  представителем

заявителя;

2) схема границ предполагаемых к использованию земель или  части

земельного участка на кадастровом плане территории  с  указанием

координат характерных точек границ территории - в  случае,  если

планируется использовать  земли,  земельный  участок  или  часть

земельного  участка   (с   использованием   системы   координат,

применяемой  при  ведении   Единого   государственного   реестра

недвижимости), в которой должны быть отображены:

границы  места  планируемого  размещения  объекта  с   указанием

координат характерных поворотных точек границ места;

расстояния  от  оси   автомобильных   дорог     (условная линия,

проходящая по середине проезжей части или разделительной полосы)

до  ближайших  точек  испрашиваемого  земельного     участка для

определения вхождения земельного участка  или  части  земельного

участка в полосу постоянного отвода и (или) в придорожную полосу

автомобильной дороги;

примерный  адрес  местоположения   планируемого   к   размещению

объекта;

3) проект размещения объекта, составляемый в произвольной форме,

в котором должны быть отображены:

технические характеристики объекта;

краткое описание внешнего вида  объекта,  используемые   цвета и

материалы;

нормируемые расстояния до объектов капитального строительства  и

иных объектов с описанием функционального назначения объектов;

план мероприятий по содержанию размещаемого объекта;

материалы,  содержащие  графические,   экспозиционные   решения,

отображающие                          объемно-пространственный и

архитектурно-художественный вид объекта.

Указанный документ предоставляется в  случае,  если  планируется

размещение объек