Приложение 5. Согласие на обработку персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных"

Приложение 5
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на размещение
объектов на землях или земельных
участках, находящихся в муниципальной
собственности, без предоставления земельных
участков и установления сервитутов"

СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных"

Я,__________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (последнее - указывается при наличии)

                         полностью)

проживающий(ая) по адресу:__________________________________

___________________________________________________________,

паспорт серия _______ номер _______, выдан____________________

                                              (дата выдачи,

____________________________________________________________,

 (наименование органа, выдавшего паспорт, код подразделения)

в лице представителя субъекта персональных данных

(заполняется в случае получения согласия от представителя

субъекта персональных данных),

_____________________________________________________________

____________________________________________________________

     (фамилия, имя, (последнее - указывается при наличии)

                         полностью)

проживающий(ая) по адресу:__________________________________

___________________________________________________________,

паспорт серия _______ номер _______, выдан___________________

                                              (дата выдачи,

___________________________________________________________,

 (наименование органа, выдавшего паспорт, код подразделения)

действующий от имени субъекта персональных данных на

основании

____________________________________________________________,

(реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего

                  полномочия представителя)

в соответствии с Федеральным законом от  27.07.2006  N 152-ФЗ

"О персональных данных"

в целях получения разрешения на размещение объектов на землях

или   земельных   участках,   находящихся   в   муниципальной

собственности,  без  предоставления  земельных     участков и

установления сервитутов

даю согласие ________________________________________________

____________________________________________________________

 (наименование органа местного самоуправления муниципального

               образования в Республике Крым),

расположенного по адресу:____________________________________

____________________________________________________________

на обработку моих персональных  данных  и  подтверждаю,  что,

давая такое согласие, я действую по  своей  воле  и  в  своих

интересах.

Настоящее согласие  предоставляется  на  осуществление  любых

действий, совершаемых с использованием средств  автоматизации

или  без  использования