Приложение N 4. Формы документов для проведения проверки

Приложение N 4
к приказу Минздрава РБ
от 17.02.2023 N 123-ОД

Формы документов для проведения проверки

1. Отчет плановой/целевой (подчеркнуть) проверки

Предмет проверки: _______________________________________________________________________________________

Место проведения: _______________________________________________________________________________________

Срок проведения: _____________________________

Выявленные несоответствия

п/п	Требование	Описание несоответствия	Предложения по устранению несоответствия
1

Дата _____________________________

2. План мероприятий по устранению выявленных несоответствий
(составляет руководитель подразделения, где выявлено несоответствие)

N п/и	Выявленное несоответствие	Причина несоответствия	Мероприятие по устранению несоответствия	Ответственный	Срок выполнения	Отметка о выполнении корректирующего действия
1
2

Руководитель подразделения _____________________________

Дата _____________________________

3. Сводный отчет по результатам проверок

Оценка качества и безопасности медицинской деятельности

Оценка МО и ее подразделений была проведена путем проведения плановых и целевых (внеплановых проверок) Проверки по ВКК медицинской организации осуществлялись в соответствии с Планом проведения проверок на 202_ г., утвержденным главным врачом.

За отчетный период объектами проведения проверок были выбраны следующие показатели оценки ВКК (указать применимые показатели из п. 17 пр. N 785н с 1 по 37):

1. _______________________________________________________________________________________

2. _______________________________________________________________________________________

Всего было проведено _____ плановых/целевых проверок.

Основные выявленные несоответствия за отчетный период:

1. _______________________________________________________________________________________

2. _______________________________________________________________________________________

... _______________________________________________________________________________________

Таблица 1. Результаты плановых проверок

N	Дата проведения	Показатель оценки пр. N 785	Выявленные несоответствия	Мероприятия по устранению выявленных нарушений и улучшению		Эффективность корректирующих действий, % Кол-во выполненных мероприятий/общее кол-во запланированных мероприятий х100
				Выполнено (кол-во)	Не выполнено (кол-во)
1.		Пример: п. 17.18 Эпидемиологическая безопасность
2.

Таблица 2. Результаты внеплановых проверок

N	Дата проведения	Показатель	Выявленные несоответствия	Мероприятия по устранению выявленных нарушений и улучшению		Эффективность корректирующих действий, % Кол-во выполненных мероприятий/общее кол-во запланированных мероприятий х100
				Выполнено	Не выполнено
1.		Пример: п. 17.4 Безопасность при транспортировке прациента#
2.

Эффективность корректирующих действий составила _____________________________ %

Всего устранено несоответствий -

1. _______________________________________________________________________________________

2. _______________________________________________________________________________________

... _______________________________________________________________________________________

Несоответствий не устранено, всего -

1. _______________________________________________________________________________________

2. _______________________________________________________________________________________

... _______________________________________________________________________________________

Причины не устраненных несоответствий

1. _______________________________________________________________________________________

2. _______________________________________________________________________________________

... _______________________________________________________________________________________

Предложения мероприятий по улучшению в Программу качества и безопасности медицинской деятельности 1.

1. _______________________________________________________________________________________

2. _______________________________________________________________________________________

... _______________________________________________________________________________________