Приложение N 6. Положение об отделе/кабинете ВКК и БМД

Приложение N 6
к приказу Минздрава РБ
от 17.02.2023 N 123-ОД

Положение об отделе/кабинете ВКК и БМД

1. Общие положения.

Отдел/кабинет ВКК и БМД является самостоятельным независимым структурным подразделением МО, осуществляющим деятельность на основании ст. 90 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 31.07.2020 N 785н "Об утверждении Требований к организации и проведению внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности", Уставом МО и настоящим Положением. Отдел/кабинет ВКК и БМД подчиняется непосредственно главному врачу.

Отдел/кабинет ВКК и БМД возглавляет заведующий/врач-специалист, который назначается и освобождается от занимаемой должности приказом главного врача, имеющий высшее медицинское профессиональное образование и стаж работы по специальности не менее трех лет. Заведующий/отдела/кабинета является Уполномоченным по качеству и безопасности медицинской деятельности МО.

В своей деятельности отдел/кабинет руководствуется:

- действующим законодательством Российской Федерации;

- Уставом МО и Правилами внутреннего трудового распорядка;

- приказами и распоряжениями главного врача, распоряжениями заместителя главного врача по медицинской части;

- государственными и отраслевыми стандартами;

- приказами и инструктивными документами Министерства здравоохранения Российской Федерации и Министерства здравоохранения Республики Бурятия;

- решениями Врачебной комиссии;

- положением об организации службы ВКК и БМД в организации и настоящим положением.

2. Деятельность отдела/кабинета направлена на решение следующих задач:

- совершенствование подходов к осуществлению медицинской деятельности для предупреждения, выявления и предотвращения рисков, создающих угрозу и здоровью граждан, и минимизация последствий их наступления;

- обеспечение и оценка соблюдения прав граждан в сфере охраны здоровья при осуществлении медицинской деятельности;

- обеспечение и оценка применения порядков оказания медицинской помощи, правил проведения лабораторных, инструментальных и иных видов диагностических исследований, положений об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, стандартов медицинской помощи;

- обеспечение и оценка соблюдения порядков проведения медицинских экспертиз, диспансеризации, диспансерного наблюдения, медицинских осмотров и медицинских освидетельствований (при наличии их проведения);

- обеспечение и оценка соблюдения медицинскими работниками и руководителями медицинских организаций ограничений, налагаемых на указанных лиц при осуществлении ими профессиональной деятельности в соответствии с Федеральным законом от 21.11.2011 г. N 323-ФЗ;

- обеспечение и оценка соответствия оказываемой медицинскими работниками медицинской помощи критериям оценки качества медицинской помощи, а также рассмотрение причин возникновения несоответствия качества оказываемой медицинской помощи указанным критериям;

- принятия управленческих решений по совершенствованию подходов к осуществлению медицинской деятельности.

Для решения задач отдел/кабинет осуществляет свою деятельность посредством:

- планирования, организации и контроля качества и безопасности медицинской деятельности;

- разработки и внедрения организационной структуры системы качества МО;

- разработки и внедрения системы качества в МО;

- разработки предложений руководству по совершенствованию материально-технической базы и документации в соответствии с существующими требованиями;

- проведения плановых и целевых проверок и самооценки МО, ее структурных подразделений и процессов, подготовки отчетов руководству;

- консультационной поддержки работ по развитию методов менеджмента качества и разработке системы качества;

- разработки предложений по работе с персоналом;

- проверки и анализа результатов качества процессов медицинской деятельности;

- системного совершенствования и разработки методов оценки качества медицинского процесса в МО;

- проведения экспертиз лечебно-профилактического, кадрового и материально-технического обеспечения специальностей и направлений;

- участия в процессе сертификации;

- анализа критериев качества за квартал, год;

- анализа исполнения целей МО.

3. Функции:

Отдел/кабинет качества в соответствии с возложенными на него задачами и в пределах компетенции выполняет следующие функции:

- реализация политики в области качества;

- планирование;

- организация работ по улучшению качества медицинского процесса;

- проведение различных мониторинговых мероприятий и контрольных операций контроля качества рабочих процессов и их результатов;

- контроль, анализ, оценка качества лечебно-профилактического, кадрового и материально-технического обеспечения медицинского процесса;

- разработка критериев и методов оценки качества лечения и профилактики;

- организация проведения внутренних аудитов;

- привлечение необходимых экспертов для проведения внутренних аудитов;

- разработка и внедрение современных методов управления, направленных на совершенствование качества медицинской помощи;

- обучение и мотивация персонала совместно с другими структурами системы качества МО;

- организация и проведение индивидуального и группового консультирования руководителей структурных подразделений больницы, врачей, средних и младших медицинских работников, а также сотрудников администрации по вопросам разработки и внедрения системы качества;

- оценка результативности работы подразделений МО по обеспечению качества медицинской помощи и безопасности медицинской деятельности согласно требованиям Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи;

- разработка предупреждающих и корректирующих мероприятий;

- подготовка предложений по устранению несоответствий, повышению квалификации и мотивации персонала, улучшению материальной базы, улучшению управления структурными подразделениями и качеством медицинской помощи;

- участие в работе семинаров и конференций по проблемам качества медицинской помощи.

Перечень документов, записей и данных по отделу/кабинету ВКК и БМД:

1) номенклатура дел;

2) положение о структурном подразделении;

3) политика и цели в области качества;

4) должностные инструкции персонала (с разделом об обязанностях в области качества);

5) документы по планированию деятельности подразделения (планы всех видов):

6) планы проверок (аудитов), согласно утвержденному плану и целевых (внеплановых) проверок;

7) планы работы Совета по качеству в соответствии с утвержденным планом;

8) перечень нормативной и технической документации (со сведениями об изменениях) и собственно документацией

- нормативные документы, на основании которых осуществляется работа службы/отдела/кабинета качества;

9) перечень видов записей и данных по качеству подразделения и собственно записи и данные:

- журнал регистрации несоответствий;

- журнал регистрации документов службы качества;

- план внутренних аудитов;

- реестр плановых и внеплановых аудитов;

- отчеты по результатам аудитов;

- планы корректирующих и предупреждающих действий и их выполнение;

- аналитические записки и отчеты по состоянию качества и безопасности для руководства;

- план работы совета по качеству;

- протоколы заседаний совета по качеству;

10) результаты плановых и внеплановых проверок, проведенных в подразделении, и выполнения корректирующих и предупреждающих действий:

- отчеты о внутренних аудитах;

- результаты проверок состояния помещений и соответствующего оборудования (энергоснабжение, вентиляция и т. д., при необходимости).

5. Права:

5.1. получать ресурсное (материальное, финансовое) обеспечение и информацию, необходимую для качественного и эффективного выполнения функциональных обязанностей;

5.2. запрашивать и получать необходимую информацию по вопросам работы подразделений;

5.3. созывать и принимать участие в различных совещаниях по вопросам, связанным с работой отдела/кабинета;

5.4. представлять интересы МО во внешних организациях по вопросам управления качеством на основании доверенности;

5.5. принимать участие в совещаниях, конференциях, семинарах по обмену опытом работы в рамках деятельности отдела/кабинета;

5.6. по согласованию с руководством соответствующих подразделений привлекать их сотрудников к участию в работе;

5.7. работники отдела/кабинета имеют право на повышение квалификации в соответствии с трудовым кодексом;

5.8. проводить внутренние аудиты, направленные на поддержание системы менеджмента качества в рабочем состоянии и определение эффективности ее функционирования;

5.9. Иные права, предусмотренные Уставом МО.

6. Обязанности:

6.1. в повседневной деятельности руководствоваться трудовым законодательством, соблюдать действующий Устав МО, Правила внутреннего трудового распорядка и локальные акты МО;

6.2. согласовывать планы работы отдела/кабинета с другими подразделениями, представлять планы перспективных мероприятий;

6.3 эффективно использовать закрепленное имущество, обеспечивать его сохранность;

6.4. при необходимости составлять и представлять отчеты и другую информацию о деятельности отдел а/кабинета главному врачу;

6.5. организовывать и вести переписку с внешними организациями в рамках деятельности отдела/кабинета.

7. Взаимоотношения и связи:

Отдел/кабинет взаимодействует со всеми структурными подразделениями МО, Врачебной комиссией в соответствии с утвержденной схемой взаимодействия в рамках системы качества.

При выполнении возложенных на него функций отдел/кабинет взаимодействует с другими подразделениями в соответствии с утвержденным планом работы.

Отдел/кабинет устанавливает и поддерживает связи с внешними организациями по вопросам функционирования и развития ВКК и БМД и системы менеджмента качества.

8. Ответственность:

Отдел/кабинет несет ответственность:

- за подготовку методической и другой документации, предусмотренной деятельностью отдела/кабинета;

- организацию и контроль технологий качества медицинской помощи;

- достоверность представляемых данных по деятельности службы качества.

9. Организация работы:

Порядок деятельности службы качества определяется Уставом и локальными актами МО.

Руководители рабочих групп назначаются приказом главного врача по представлению начальника отдела/кабинета ВКК и БМД.

Планы деятельности службы качества составляются начальником отдела/кабинета с учетом рекомендаций и предложений руководителей рабочих групп. Планы согласовываются с руководителями подразделений, работа с которыми предусматривается, и утверждаются главным врачом.

Всю ответственность за качество и своевременность выполнения возложенных настоящим положением на отдел/кабинет ВКК и БМД задач и функций, а также за создание условий для эффективной работы структурного подразделения несет начальник отдела/кабинета.

Каждый сотрудник несет ответственность за качество выполняемых работ в соответствии с делегируемыми ему полномочиями.