Приложение N 3. Форма протоколов мониторинга (дистанционного интенсивного наблюдения) новорожденного/детей старше 1 месяца

Приложение N 3
к приказу Минздрава РБ
от 13 июня 2023 г. N 473-ОД

Протокол мониторинга (дистанционного интенсивного наблюдения) новорожденного

Дата ______________ 20___ г. Время ______ час ____________ мин. Первичное/Повторное обращение

N записи в журнале ДИН _______________________________________________________________________

Район/город - МО/отделение _____________________________________________________________________

ФИО абонента: _________________________________________________________________________________

Должность/профессия ___________________________________________________________________________

Цель обращения: Экстренная консультация/Превентивная постановка на учет/Вызов консультантов на себя /

другое ________________________________________________________________________________________

ФИО ребенка ______________________________________________________________________________ дата

рождения / возраст _____________________________________________________________________________

при сроке беременности _________________________________________________________________________

От беременности _______________________ протекавшей ____________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

От родов ____________ преждевременных / программируемых / кесарево сечение / плановое, экстренное по

показаниям ____________________________________________________________________________________

Продолжительность безводного периода _____________________ родов ________________________________

Околоплодные воды _____________________________________________________________________________

Масса тела при рождении _____________ оценка по шкале Апгар __________ Сильверман ________________

Длина тела ______________ окружность головы _________________ окружность груди ____________________

Масса тела в момент обращения

Анамнез заболевания (с момента рождения до момента ухудшения состояния).

Состояние на момент обращения: занимает позу; реакция на осмотр; сознание; мышечный тонус; рефлексы новорожденного; большой родничок; судорожная готовность есть/нет, судороги; кожные покровы, видимые слизистые, цианоз; тургор тканей: сохранен, снижен; температура тела:

нормальная / субфебрильная / фебрильная.

Органы дыхания: самостоятельное/спонтанное, спонтанное через ЭТ диаметром _______________/NCPAP, СРАР,

B4BJI, ИВЛ-аппаратом, респираторная поддержка; участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания; перкуторно; аускультативно;

Сердечно-сосудистая система: ритм, тоны сердца, гемодинамика стабильная/нестабильная, ЧСС, АД, Sp02; Органы брюшной полости: при осмотре; пальпация; печень, из под края реберной дуги/селезенка, аускультация/перистальтика, кормление грудное/зондовое/голодная пауза/рвота, по желудочному зонду; стул самостоятельный/после клизмы. Мочеполовая система: мочится самостоятельно/через мочевой катетер/темп диуреза.

Венозный доступ.

Дополнительные данные объективного обследования.

Клинический диагноз.

Тяжесть состояния новорожденного, синдромальный диагноз.

План обследования (обратившейся МО).

Лечение (обратившейся МО).

Лечение (рекомендуемое врачом РП РКЦ).

Время обращения ______________________ к диспетчеру ГБУЗ ТЦМК (ФИО) ____________________________

Консультант РП РКЦ ГАУЗ ДРКБ _____________________________________________________ (ФИО, подпись)

Протокол мониторинга (дистанционного интенсивного наблюдения) пациента старше 1 месяца

	ФИО врача
	тел:

Дата консультации: ____________________ время: ___________________ первично/повторно

ЦРБ, дата поступления: ____________________________________________________________________________

ФИО ребенка: _____________________________________________________________________________________

Дата рождения: ____________________________________________________________________________________

Вес при рождении: ________________________________ Вес при поступлении: _____________________________

DS при поступлении: _______________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

Анамнез: _________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

Состояние: крайне тяжелое, тяжелое, средней тяжести, удовлетворительное.

Уровень сознания: ___________________ Шкала комы Глазго _____________________________ баллов.

Реакция на голосовые, тактильные, болевые раздражители: есть нет _____________________________

Зрачки: узкие, широкие, D=S, D>S, D<S. Фотореакция: есть нет слабая

Мышечный тонус: норма, повышен, снижен. ___________________________________________________________

Судороги: тонические, тоникоклонические _____________________________________________________________

Ригидность затылочных мышц: есть, нет.

Рвота: есть, нет ______________ Срыгивание: есть, нет _________________

Аппетит: удовл., снижен, отсутствует _________________________________________________________________

Кожные покровы: бледные, бледно-розовые, гиперемированные, желтушные, мраморные

сухие, влажные ____________________________________________________________________________________

Сыпь: есть, нет Характер сыпи: _______________________________________________________________________

Отеки: есть, нет Характер: плотные, мягкие, пастозность _________________________________________________

Цианоз: есть, нет, общий, акроцианоз, носогубный треугольник ___________________________________________

Дыхание: самостоятельное эффективное, аппаратное, патологическое ______________________________________

Одышка: ЧДД в покое, при физ. нагрузке, инспираторная, экспираторная ___________________________________

Участие вспомогательной мускулатуры: есть, нет ________________________________________________________

Перкуторно: легочный, тимпанит, притупление, тупой. Локализация: справа, слева ____________________________

Аускультативно: везикулярное, жесткое, ослабленное, не проводится. Локализация: справа, слева

Хрипы: есть, нет. Проводные, влажные, сухие, свистящие _________________ Локализация: справа, слева

Мокрота: есть, нет. Характер: гнойная, слизистая, слизисто-гнойная _________________________________________

Синдром бронхиальной обструкции: есть, нет ____________________________________________________________

Тоны сердца: ясные, глухие, приглушены, ритмичные _____________________________________________________

Шум: есть, нет. Систолический, диастолический __________________________________________________________

Гемодинамика: ЧСС ______________ А/Д __________________ ЦВД __________________ Sp02 _________________

Живот: обычной формы, подвздут, выраженное вздутие, мягкий, не напряжен, напряжен,

безболезненный, болезненный __________________________________________________________________________

Перистальтика: живая, ослаблена, усилена с урчанием _____________________________________________________

Печень: увеличена, не увеличена _______________________________________________________________________

Характер боли: постоянная, приступообразная, колющая, иррадиирующая ____________________________________

Селезенка: пальпируется, не пальпируется _______________________________________________________________

Стул: оформленный, кашицеобразный, разжиженный, жидкий, водянистый с примесью мутной слизи, зелени, крови, темный, желтый, частота _____________________________________________________________________________________________

Моча: светлая, темная, с примесью крови, количество __________________ мл, диурез ____________________ мл/кг/час

Венозный доступ: периферическая вена, центральная вена _________________________________________________

Кислородотерапия: КП, СРАР, ИВЛ _____________________________________________________________________

Параметры ИВЛ: Fi02- __ %, Pip - _______, Peep __________, Fv __________, Tin _____________, I/E _____________

Лечение: инфузионная терапия

Антибактериальная терапия: ___________________________________________________________________________

Инотропная/вазопрессорная терапия: ___________________________________________________________________

Др: _________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________

ОАК: НЬ _____ Эр _____ Лей _____ Тром _____ СОЭ _____ п/я _____ с/я _____ л _____ м _____ эо _____ б ______

ОАМ: цвет ________ прозр ______ pH ______ уд. вес ______ белок ______ Лей _______ Эр _______ Эп. пл ______

Б/х крови: об. бил _____ об. белок _____ мочевина ______ креатинин _____ сахар ______ АЛТ ______ ACT _______

Коагулограмма: АЧТВ _______, MHO _______, ПТВ _______, ТВ ________, фибриноген _______

Рентгенография: _____________________________________________________________________________________

Доп. обследование: __________________________________________________________________________________

Анализ ликвора: _____________________________________________________________________________________

Предварительный/основной диагноз:

____________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________

Принято решение:

____________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________

Рекомендовано:

____________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________

ФИО консультанта: ___________________________________________________________________________________

Дата: ____________________ Подпись: ______________________