Приложение N 1. Заявление о предоставлении ежемесячной денежной компенсации двухразового питания

Приложение N 1
к Порядку обеспечения выплаты
денежной компенсации стоимости
двухразового питания родителям
(законным представителям) обучающихся
с ограниченными возможностями здоровья,
родителям (законным представителям)
детей-инвалидов, имеющих статус
обучающихся с ограниченными
возможностями здоровья, обучение
которых организовано муниципальным
и общеобразовательными организациями
г. Улан-Удэ на дому

Форма

Директору муниципальной общеобразовательной организации

_____________________________

(наименование организации)

Заявление о предоставлении ежемесячной денежной компенсации двухразового питания

Я, __________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) заявителя полностью)

____________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________;

(адрес места жительства (места пребывания))

____________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________;

(наименование, номер и серия документа, удостоверяющего личность заявителя)

____________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________;

(сведения об организации, выдавшей документ, удостоверяющий личность заявителя, и дата его выдачи)

____________________________________________________________________________________________________,

(номер телефона)

прошу предоставлять денежную компенсацию двухразового питания обучающемуся с ограниченными возможностями здоровья, ребенку-инвалиду, имеющему статус обучающегося с ограниченными возможностями здоровья, обучение которого организовано на дому (нужное подчеркнуть) ____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) ребенка полностью)

в соответствии с _____________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________.

(основания для предоставления денежной компенсации двухразового питания)

Прошу установленную денежную компенсацию двухразового питания:

- перечислять на счет _________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________.

(номер счета и наименование кредитной организации)

Представляю следующие документы для назначения денежной компенсации двухразового питания

NN п/п	Наименование документа	Представлены документы (количество)
1
2
3

Я извещен(а) о том, что в случае предоставления денежной компенсации в завышенном размере излишне выплаченные средства засчитываются в счет будущей суммы денежной компенсации, а при отсутствии права на получение денежной компенсации я обязуюсь добровольно возвратить излишне выплаченные средства в местный бюджет в течение одного месяца с момента получения требования о возврате средств денежной компенсации.

При наступлении обстоятельств, которые влекут за собой прекращение права на ее получение, обязуюсь в течение 3 рабочих дней со дня наступления таких обстоятельств в письменной форме, сообщать об их наступлении в муниципальную общеобразовательную организацию.

Информацию о принятии решения о предоставлении или отказе в предоставлении денежной компенсации, прекращении предоставления денежной компенсации прошу:

1) направлять по следующему почтовому адресу: _________________________;

2) направлять по следующему электронному адресу: ______________________.

(нужное заполнить)

Дата заполнения __________________

Собственноручная подпись заявителя _________________________________

Памятку получил(а) _________________________________________________

Дата приема документов "__" __________ 20__ г.

Регистрационный номер _____________________________________________

Ф.И.О. специалиста МОУ ____________________________________________

Подпись специалиста МОУ __________________________________________