Приложение

Приложение
к Постановлению Правительства
Чукотского автономного округа
от 24 июля 2023 года N 299

"Приложение 6
к Порядку предоставления гражданам
мер социальной поддержки,
предусмотренных законодательством
Чукотского автономного округа

___________________________________________________

___________________________________________________

(наименование Отдела социальной поддержки населения)

от ________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

проживающего по адресу: ____________________________

___________________________________________________

___________________________________________________

(почтовый индекс, район, населенный пункт,

улица, номер дома и квартиры, телефон)

Заявление
о перечислении ежемесячной денежной выплаты

1. Прошу причитающиеся мне денежные средства в виде

_____________________________________________________________________________

(наименование выплаты)

перечислять через:

- кредитную организацию

_____________________________________________________________________________

(указывается полное наименование кредитной организации)

на счёт N ______________________________________________________________

(указывается номер счета получателя)

на карту N _____________________________________________________________

(указывается номер карты получателя)

Реквизиты кредитной организации:

ИНН ___________________________________________________________________

КПП ___________________________________________________________________

БИК ___________________________________________________________________

Кор. счёт ________________________________________________________________

2. Прошу осуществлять доставку ежемесячной денежной выплаты законному представителю, сведения о котором указаны в разделе 2 заявления о назначении ежемесячной денежной выплаты.

__________________ _________________ _______________________

(число, месяц, год) (подпись) (расшифровка подписи)".