Приложение N 4. Заявление о предоставлении услуги

Приложение N 4

к Административному регламенту по предоставлению

муниципальной услуги "Постановка граждан на учет

в качестве лиц, имеющих право на предоставление

земельных участков в собственность бесплатно"

                 Форма заявления о предоставлении услуги

                                    кому: _______________________________

                                    _____________________________________

                                    (наименование уполномоченного органа)

                                    от кого: ____________________________

                                    _____________________________________

                                       (полное наименование, ИНН, ОГРН

                                            юридического лица, ИП)

                                    _____________________________________

                                       (контактный телефон, электронная

                                           почта, почтовый адрес)

                                    _____________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество (последнее -

                                       при наличии), данные документа,

                                    удостоверяющего личность, контактный

                                      телефон, адрес электронной почты,

                                    адрес регистрации, адрес фактического

                                       проживания уполномоченного лица)

                                    _____________________________________

                                       (данные представителя заявителя)

                                Заявление

     Прошу предоставить в собственность земельный участок для ___________

_________________________________________________________________________

  (указать цель использования земельного участка: ведение садоводства,

    огородничества, индивидуального жилищного строительства, личного

                          подсобного хозяйства)

     Ориентировочной площадью ________ кв. м, расположенный по адресу: г.

Канск, _________________________________________________________________,

с кадастровым номером земельного участка ________________________________

                                         (в случае, если испрашивается

_________________________________________________________________________

земельный участок, поставленный на государственный кадастровый учет, или

земельный участок, который может быть образован путем раздела земельного

       участка, поставленного на государственный кадастровый учет)

с Законом Красноярского края от  04.12.2008  N  7-2542  "О  регулировании

земельных отношений в Красноярском крае" ознакомлен (а)

_________ _______________________

(подпись)  (расшифровка подписи)

     Ранее земельный участок в соответствии с вышеуказанным законом мне и

моей семье не предоставлялся.

_________ _______________________

(подпись)  (расшифровка подписи)

     Об  ответственности   за   достоверность   представленных   сведений

предупрежден(а)

_________ _______________________

(подпись)  (расшифровка подписи)

     Я согласен (на) на обработку моих персональных данных и персональных

данных   моих   детей,   получение   информации   через   соответствующие

организации, действия (операции) с персональными данными, систематизацию,

хранение,  уточнение,  использование,   распространение,   обезличивание,

блокирование,  уничтожение   персональных   данных   в     соответствии с

Федеральным законом от 27.07. 2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

_________ _______________________

(подпись)  (расшифровка подписи)

     Результат предоставления услуги прошу:

направить в форме электронного документа в личный кабинет в федеральной государственной информационной системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)"/ на региональном портале государственных и муниципальных услуг
выдать на бумажном носителе при личном обращении в уполномоченный орган государственной власти, орган местного самоуправления, организацию либо в многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг, расположенный по адресу:
направить на бумажном носителе на почтовый адрес:
Указывается один из перечисленных способов

     Приложения:

     1)  копии  заполненных  страниц   паспорта   гражданина   Российской

Федерации, в случае его отсутствия - копия документа, его заменяющего,  а

также копия документа, подтверждающего  место  жительства  на  территории

города  Красноярска  (решение  суда  об  установлении  факта  постоянного

проживания,  для   граждан,   не   достигших   14-летнего     возраста, -

свидетельство о регистрации по  месту  жительства  или  решение   суда об

установлении факта постоянного проживания), на ____ л. в 1 экз.;

     2) копии документов, подтверждающих супружеские отношения  заявителя

(свидетельство о заключении брака),  родственные  отношения   заявителя и

детей, в том числе если ребенок приходится заявителю пасынком, падчерицей

(свидетельство о рождении ребенка или решение суда о при