Приложение N 5. Заявление о предоставлении муниципальной услуги "Установление сервитута в отношении земельного участка, находящегося в государственной или муниципальной собственности"

Приложение N 5
к Административному регламенту

Форма заявления
о предоставлении муниципальной услуги "Установление сервитута в отношении земельного участка, находящегося в государственной или муниципальной собственности"

_____________________________________________________________ (наименование органа, принимающего решение об установлении сервитута)
Сведения о заявителе
Заявитель обратился лично?	Заявитель обратился лично Обратился представитель заявителя
Данные заявителя Юридического лица
Полное наименование организации
Сокращенное наименование организации
Организационно-правовая форма организации
ОГРН

ИНН
Электронная почта
Почтовый адрес
Фактический адрес
Фамилия Имя Отчество руководителя ЮЛ
Данные заявителя Физического лица
Фамилия Имя Отчество
Наименование документа, удостоверяющего личность
Серия
Номер
Дата выдачи
Электронная почта
Данные заявителя Индивидуального предпринимателя
Фамилия Имя Отчество
ОГРНИП
ИНН
Наименование документа, удостоверяющего личность
Серия
Номер
Дата выдачи
Электронная почта
Сведения о представителе
Кто представляет интересы заявителя?	Физическое лицо Индивидуальный предприниматель Юридическое лицо
Обратился руководитель юридического лица?	Обратился руководитель Обратилось иное уполномоченное лицо
Представитель Юридическое лицо
Полное наименование
ОГРН
ИНН
Электронная почта
Фамилия Имя Отчество
Наименование документа, удостоверяющего личность
Серия
Номер
Дата выдачи
Представитель Физическое лицо
Фамилия Имя Отчество
Наименование документа, удостоверяющего личность
Серия
Номер
Дата выдачи
Электронная почта
Представитель Индивидуальный предприниматель
Фамилия Имя Отчество
ОГРНИП
ИНН
Наименование документа, удостоверяющего личность
Серия
Номер
Дата выдачи
Электронная почта
Вариант предоставления услуги
Выберите цель сервитута	Размещение линейных объектов и иных сооружений Проведение изыскательских работ Недропользование Проход (проезд) через соседний участок Строительство, реконструкция, эксплуатация линейных объектов Иные цели ____________________
Сервитут устанавливается	На земельный участок На часть земельного участка
Для установления сервитута на ЗУ
Предоставить сведения о ЗУ: кадастровый (условный) номер; адрес или описание местоположения ЗУ
Для установления сервитута на часть ЗУ
Часть земельного участка поставлена на кадастровый учет?	Часть земельного участка поставлена на кадастровый учет Часть земельного участка не поставлена на кадастровый учет
Предоставить сведения о части ЗУ: кадастровый номер ЗУ; адрес или описание местоположения ЗУ, площадь (в случае, если часть ЗУ поставлена на кадастровый учет)
Предоставить сведения о части ЗУ: кадастровый номер ЗУ; адрес или описание местоположения ЗУ, площадь (в случае, если часть ЗУ не поставлена на кадастровый учет)
Схема границ сервитута на кадастровом плане территории	Приложить документ
Срок установления сервитута
Сведения о способах представления результатов рассмотрения заявления:
направить в форме электронного документа в Личный кабинет на Портале выдать на бумажном носителе при личном обращении в Комитете в Многофункциональном центре направить на бумажном носителе на почтовый адрес:
Указывается один из перечисленных способов
11. Документы, прилагаемые к ходатайству: ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________
Подпись:		Дата:
(подпись) (инициалы, фамилия)