Приложение N 3. Заявление о предоставлении государственной услуги Компенсация платы, взимаемой с родителей, за присмотр и уход за детьми

Приложение N 3
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной
услуги
от 29 декабря 2022 г. N 681

                                 В ______________________________________

                                   (наименование уполномоченного органа,

                                          предоставляющего услугу)

                                 от ____________________________________.

                                Заявление

                 о предоставлении государственной услуги

  Компенсация платы, взимаемой с родителей, за присмотр и уход за детьми

(фамилия, имя, отчество (при наличии) Заявителя)

Дата рождения _______________ СНИЛС _______________________

тел.: _____________________________________________________

адрес электронной почты: __________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия и номер документа		Код подразделения
Кем выдан
Гражданство

     Адрес регистрации/Адрес временной регистрации:

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия и номер документа		Код подразделения
Кем выдан
Гражданство

     Адрес регистрации/Адрес временной регистрации:

     Прошу   предоставить   компенсацию  платы,   взимаемой  с  родителей

(законных представителей) за присмотр и уход за:

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

осваивающим(ей) образовательную программу дошкольного образования

в _______________________________________________________________________

           (наименование образовательной организации, реализующей

                    программу дошкольного образования).

     Для  получения  компенсации  сообщаю  следующую информацию о ребенке

(детях):

Фамилия		Дата рождения
Имя		Пол
Отчество		СНИЛС
Реквизиты актовой записи о рождении ребёнка
Номер актовой записи о рождении ребёнка		Дата
Место государственной регистрации

Реквизиты документа, подтверждающего установление опеки (попечительства) над ребёнком
Номер		Дата
Орган, выдавший документ

     По какой причине у ребёнка и родителя разные фамилии:

     В отношении ребёнка установлено отцовство

Реквизиты актовой записи об установлении отцовства
Номер актовой записи		Дата
Место государственной регистрации

     Заключение родителем брака

Реквизиты актовой записи о заключении брака
Номер актовой записи		Дата
Место государственной регистрации

     Расторжение родителем брака

Реквизиты актовой записи о расторжении брака
Номер актовой записи		Дата
Место государственной регистрации

     Изменение ФИО

Реквизиты актовой записи о перемене имени				У родителя			У ребенка
Номер актовой записи		Дата
Место государственной регистрации

     Средства прошу направить:

	Реквизиты
Почта	Адрес получателя
	Номер почтового отделения (индекс)
Банк	БИК или наименование банка
	Корреспондентский счет
	Номер счета заявителя

     К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документов
1

     Об  ответственности   за   достоверность   представленных   сведений

предупрежден(на).

     Даю согласие на получение, обработку и  передачу  моих  персональных

данных в соответствии с Федеральными законами от 27.07.2006 года N 149-ФЗ

"Об информации, информационных технологиях и  о  защите   информации", от

27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Дата            Подпись заявителя __________________