Приложение N 1. Заявление о переводе жилого (нежилого) помещения в нежилое (жилое) помещение

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Перевод жилого помещения в нежилое
помещение и нежилого помещения
в жилое помещение"

Председателю департамента

жилищно-коммунального хозяйства

администрации города Липецка

_______________________________

_______________________________

(Ф.И.О.)

Заявление
о переводе жилого (нежилого) помещения в нежилое (жилое) помещение

от ________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(указывается собственник жилого (нежилого) помещения, уполномоченный представитель собственника жилого (нежилого) помещения)

Примечание.

Для физических лиц указывается: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.

Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.

Место нахождения помещения:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(указываются город, улица, дом, корпус, строение, квартира (комната, помещение) подъезд, этаж)

Сообщаю, что по указанному(ым) выше адресу(ам) никто не зарегистрирован, лиц, отсутствующих, но сохранивших право пользования жилым(и) помещением(ями), нет, помещение не используется в качестве места постоянного проживания граждан, права несовершеннолетних детей не ущемлены, право собственности на переводимое помещение не обременено правами каких-либо лиц.

___________________________________________________________________________

(указывается для жилого помещения при переводе в нежилое помещение)

Собственник(и) помещения:

___________________________________________________________________________

Прошу разрешить перевод жилого (нежилого) помещения в нежилое (жилое) помещение, занимаемого на основании: ______________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование документа, удостоверяющего право собственности)

в нежилое (жилое) помещение для использования в качестве __________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

согласно прилагаемому проекту переустройства и (или) перепланировки переводимого помещения.

Срок производства ремонтно-строительных работ с "__" ___________ 20__ г. по

"__" ____________ 20__ г.

Обязуюсь:

- осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом переустройства и (или) перепланировки переводимого помещения;

- обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ; осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного режима проведения работ.

Уведомление прошу направить:

	почтовым отправлением на мой домашний адрес, указанный в настоящем заявлении;
	в мой личный кабинет на ЕПГУ;
	либо: получу лично в Департаменте;
	либо: МФЦ.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) ________________________________________________________________________

________________________________________________________ на _______ листах;

(указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на помещение (с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия)

2) проект переустройства и (или) перепланировки переводимого помещения (в случае, если переустройство и (или) перепланировка требуются для обеспечения использования такого помещения в качестве жилого или нежилого помещения) на ______ листах;

3) протокол общего собрания собственников помещений в многоквартирном доме, содержащий решение об их согласии на перевод жилого помещения в нежилое помещение__________________________________ на ______ листах;

4) согласие каждого собственника всех помещений, примыкающих к переводимому помещению, на перевод жилого помещения в нежилое помещение ______________________________________________ на _______ листах;

5) ________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Подписи лиц, подавших заявление:

"__" _____________ 20__ г. ___________________ __________________________

(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

Выдана расписка в получении

документов "__" ________________ 20__ г. N ________

Расписку получил "__" ________________ 20__ г.

_______________________________________

(подпись заявителя)

_______________________________________

_______________________________________ ___________________

(Ф.И.О. должность должностного лица (подпись)

департамента жилищно-коммунального

хозяйства администрации города Липецка,

принявшего заявление)